Příznaky Addisonovy choroby

od Shannon Wilkinson

V červnu 1999 Booker, naše 10½ měsíční německá doga, znovu zkolaboval. Jen před čtyřmi dny mu bylo diagnostikováno onemocnění ledvin. Hospitalizace a tekutiny mu po tom prvním kolapsu nesmírně pomohly. Dokonce začal znovu jíst. Co by teď mohlo být špatně?

Vzali jsme ho zpět k veterináři. Tentokrát byl Booker tak slabý, že nemohl vstát z podlahy čekárny. Veterinář ho tam prohlédl, ale nedostal okamžitou odpověď. Požádal nás, abychom nechali Bookera přes noc na další testy a infuze. Neochotně jsme to udělali.

Později toho dne zavolal veterinář s dobrými a špatnými zprávami. Dobrou zprávou bylo, že po konzultaci se specialisty identifikoval problém jako Addisonovu chorobu, což je stav, který lze okamžitě léčit. A ty špatné zprávy? Addisonova choroba je chronický zdravotní problém, který bude vyžadovat celoživotní léčbu, včetně drahých léků a pravidelných krevních testů.

Addisonova choroba je obecný název pro hypoadrenokorticismus nebo adrenální insuficienci. Nadledvinky neprodukují dostatek, pokud vůbec nějaké, řady hormonů, včetně aldosteronu, který udržuje hladinu sodíku a draslíku pro regulaci krevního tlaku (mimo jiné důležité funkce), a kortizolu, který pomáhá tělu metabolizovat glukózu a účinně se vypořádat s fyzické a psychické zátěže všeho druhu. Může se vyskytnout u lidí i zvířat.

Dvě nadledvinky jsou umístěny na vrcholu každé ledviny a někdy se jim říká suprarenální žlázy. Skládají se ze dvou vrstev, vnější kůry a vnitřní dřeně. Kůra vylučuje glukokortikoidy, jako je kortizol, a mineralokortikoidy, jako je aldosteron. Oblast dřeně nadledvinek, která je součástí sympatického nervového systému, vylučuje adrenalin a obecně není ovlivněna Addisonovou chorobou.

Existují tři typy Addisonovy choroby:primární, sekundární a atypická. Primární a atypické Addisonovy choroby jsou obvykle výsledkem imunitně zprostředkovaného poškození žláz. Sekundární hypoadrenokorticismus je selhání hypofýzy při stimulaci nadledvin adrenokortikotropním hormonem (ACTH). Nejčastěji je důsledkem dlouhodobé léčby kortikosteroidy (tj. prednisonem) a také může být způsobena nádory, traumatem nebo deformacemi hypofýzy.

Kdo dostane Addison's?
Výzkum ukazuje, že některá plemena mají větší pravděpodobnost Addisonovy choroby ve srovnání s jinými plemeny. Jedna studie například ukazuje, že u West Highland White teriérů je šestkrát a u německých dog sedmkrát vyšší pravděpodobnost, že budou postiženi Addisonovou chorobou ve srovnání se všemi ostatními plemeny.

Jiná studie ukazuje, že u standardních pudlíků je téměř devětkrát vyšší, u wheatonských teriérů téměř sedmkrát au portugalských vodních psů více než 46krát častěji než u jiných plemen.

Stejné studie také zjistily, že u dalmatinů, pitbulteriérů, zlatých retrívrů a několika dalších plemen je méně pravděpodobné, že se u nich vyvine Addison ve srovnání se všemi ostatními plemeny.

Na Kalifornské univerzitě v Davisu provádí profesorka Anita Oberbauerová, Ph.D., výzkum, aby zjistila, zda je v nemoci genetická složka, jak naznačují statistiky plemene. Shromažďují se informace o vousatých koliích, standardních pudlech, leonbergerech a portugalských vodních psech. Podle Dr. Oberbauera „Údaje, které máme pro Beardies, naznačují polygenní způsob dědičnosti bez potvrzeného přítomnosti hlavního genu.“ Údaje pro standardní pudla také naznačují polygenní způsob dědičnosti, ale „s jediným lokusem/genem s velkým účinkem“. Uznává však, že si nejsou vědomi definitivního křížení postiženého pudla na postiženého pudla, v důsledku čehož zatím neexistují žádná data, která by prokázala, že se skutečně jedná o jediný gen.

Je zajímavé, že některé studie zjistily, že 70 až 85 procent psů s Addisonovou chorobou jsou samice a že postižení psi jsou nejčastěji ve věku od čtyř do sedmi let. Addisonovu chorobu je však třeba podezírat vždy, když se objeví klasické příznaky, bez ohledu na věk nebo pohlaví psa.

Příznaky
Jednou z obtíží správné diagnostiky Addisonovy choroby je časté voskování a ubývání příznaků. Karen Ivin, DVM, říká, že vždy zvažuje testování na Addisonovu chorobu u psů, kteří „mají své vzestupy a pády. Když nejsou úplně v pořádku, ale nejsou ani úplně nemocní.“

Dr. Ivin má malou holistickou praxi zaměřenou na domácí hovory v Gilbertu v Arizoně. Ačkoli je Addisonova často popisována jako „vzácná“, léčí několik psů s Addisonovou chorobou a vždy měla mezi její klientelou pár. Myslí si, že každý veterinář, který nemá ve své praxi alespoň pár psů s Addisonovou chorobou, to prostě nevidí. Farmaceutická společnost Novartis uvádí, že „typická praxe se dvěma veterináři, z nichž každý navštíví 1 500 psů ročně, by měla očekávat, že průměrně každý rok diagnostikuje jeden případ adrenální insuficience.“

Příznaky mohou být jemné a často napodobují ty běžné u mnoha jiných nemocí. Mezi typické příznaky patří:deprese nebo letargie; anorexie; ztráta váhy; zvracení; třes nebo chvění; slabost; a průjem. Často se u psa mohou objevit epizody, jako je zvracení nebo slabost, které vymizí tekutinami nebo dokonce dávkou steroidů. Bohužel se příznaky obvykle vrátí.

To byla naše zkušenost s Tylerem, naším druhým psem. Adoptovali jsme Tylera, boxera, v červnu 2001, ve věku osmi měsíců. Byl extrémně hubený a měl pravidelné záchvaty průjmu. Po pobytu u pečovatelů na Den díkůvzdání v roce 2001 dostal krvavý průjem. Kvůli našim zkušenostem s Bookerem jsme nechali Tylera otestovat na Addisonovu chorobu. Dobrá zpráva, jeho výsledky byly negativní. O tři měsíce později, když Tyler čtyřikrát během dvou dnů zvracel, jsme ho nechali znovu otestovat. Tentokrát byly výsledky pozitivní na atypické Addisonovy. Všimněte si, že žádný z našich addisonských psů nebyl v době propuknutí nemoci samice nebo ve věku od čtyř do sedmi let!

Diagnostika Addisonovy choroby
Diagnóza Addisonovy choroby u obou psů byla potvrzena jediným definitivním diagnostickým nástrojem, ACTH reakcí nebo stimulačním testem. Při tomto testu se odebírá krev k určení výchozích hladin kortizolu. Zvířeti je injekčně podán ACTH. Přibližně po jedné hodině se znovu odebere krev k měření hladin kortizolu.

Pes se zdravými, normálními nadledvinami bude mít základní hodnotu kortizolu mezi 1-4 mikrogramy/decilitr. Hladina kortizolu by měla být po stimulaci výrazně vyšší, v rozmezí 6 – 20 mikrogramů/decilitr. Pokud je klidový kortizol nízký a pes nemá žádnou nebo nízkou reakci na stimulaci, diagnóza je Addisonova choroba.

Některé hodnoty ve výsledcích krevních testů mohou také naznačovat Addisonovu možnost. Patří sem zvýšená hladina draslíku (hyperkalémie), nízká hladina sodíku (hyponatremie), nízký poměr sodíku a draslíku (Na/K), anémie, azotemie nebo urémie (vysoké hladiny dusíku), eozinofilie (zvýšení počtu bílých krvinek nazývaných eozinofily), lymfocytóza ( zvýšení počtu bílých krvinek nazývaných lymfocyty), zvýšení jaterních enzymů (ALT/AST) a specifická hmotnost moči méně než 1,030.

Konvenční léčba
Konvenční léčba Addisonovy choroby, jako je hypotyreóza nebo diabetes, spočívá v nahrazení chybějících hormonů. U primární Addisonovy choroby musí být nahrazeny mineralokortikoidy i glukokortikoidy. Atypické a sekundární Addisonovy choroby vyžadují nahrazení pouze glukokortikoidu.

K dispozici jsou dva léky pro náhradu mineralokortikoidu, aldosteronu, a oba tyto léky pomáhají tělu udržovat sodík a draslík na normálních hladinách. První, fludrokortison acetát (značka Florinef™), se podává orálně na denní bázi. Druhou možností je desoxykortikosteron pivilát nebo DOCP (Percorten-V™), injekční lék, který se obvykle podává každých 25 – 28 dní.

Fludrokortison acetát nebo Florinef je mineralokortikoid volby pro lidi s Addisonovou chorobou. Většina lidí užívá jednu polovinu až dvě 0,1 mg tablety denně. Psi však nemetabolizují lék tak efektivně a musí začít s dávkami 0,05 – 0,1 mg fludrokortizonu na deset liber tělesné hmotnosti. Někteří psi vyžadují vyšší dávky k regulaci hladiny elektrolytů.

Florinef zakoupený v běžných lékárnách se pohybuje v ceně od asi 50 centů za 0,1 mg tabletu až po téměř jeden dolar za tabletu. Pes o hmotnosti 50 liber by vyžadoval přibližně pět 0,1 mg tablet za cenu 75 až 150 USD měsíčně. Existují však levnější alternativy fludrokortizonu.

Pet Pharm, internetová veterinární lékárna se sídlem v Ontariu, účtuje za 100 tablet Florinefu asi 35 kanadských dolarů. Podle aktuálního směnného kurzu jsou náklady v amerických dolarech nižší než 23 USD za 100 tablet. Při této ceně by léky pro 50kilového psa stály asi 35 dolarů měsíčně. I když to dělá Florinef mnohem dostupnější, pokud máte velkého psa, stále se potýkáte s dávkováním několika malých tablet denně. (Další informace o snížení ceny dlouhodobých léků naleznete v části „The Price of Prescriptions“, WDJ září 2002.)

Alternativou k nákupu značkových tablet je nechat si recept upravit do kapslí, tekutin nebo ochucených žvýkacích žvýkaček od lékárníka. Kromě pohodlí mohou být kombinované léky výrazně levnější než jejich značkový ekvivalent. Jedna kombinovaná lékárna, Tiffany Natural Pharmacy ve Westfieldu, New Jersey, účtuje za 100 0,5 mg tobolek asi 45 USD. To odpovídá pouze 13,50 dolaru měsíčně za léčbu 50kilového psa pouze jednou kapslí denně.

Existuje méně možností nákupu pro Percorten-V, injekční lék používaný pouze pro zvířata s Addisonovou chorobou. Mnoho opatrovníků bere svého psa na jeho měsíční injekci Percortenu, což umožňuje veterináři v případě potřeby otestovat psí elektrolyty, zkontrolovat případné změny hmotnosti a sledovat celkové zdraví a chování psa.

Po čase však může opatrovník chtít injekci podat doma. To může nejen ušetřit určité náklady, ale také snížit stres. Novartis, výrobce Percortenu, doporučuje intramuskulární injekce, protože to byla metoda použitá během schvalovacího procesu FDA. Následná studie publikovaná v Journal of American Animal Hospital Association však zjistila, že snazší podávání subkutánních injekcí je stejně účinné.

Stejně jako Florinef je dávkování Percortenu závislé na hmotnosti. Standardní dávka je 1 mg na kilogram tělesné hmotnosti. Lék je dodáván ve 4ml lahvičkách a v každém ml je 25 mg léku. Proto by 50kilový pes potřeboval 50 mg nebo 2 ml Percortenu.

Percorten je k dostání pouze u veterinářů a veterinárních lékáren. Ceny se velmi liší v závislosti na klinice nebo lékárně značky. Když byl Booker původně diagnostikován, bylo nám účtováno 60 USD za první ml a 40 USD za každý další ml. To by znamenalo, že měsíční injekce pro 50kilového psa by stála asi 100 dolarů. Brzy jsem se však dozvěděl, že cena zahrnuje vyšší než 100% přirážku.

Vyjednali jsme cenu s naším veterinářem, když jsme poukázali na to, že pes s Addisonovou chorobou vyžaduje kromě léků také pravidelné krevní testy a návštěvy v kanceláři. (Majitelé psů si možná nebudou moci koupit Percorten v internetových lékárnách, a to ani na předpis svého veterináře, jako je tomu u mnoha jiných dlouhodobých léků. Viz postranní panel vlevo dole.)

Rotvajler Amy Rogers, Venuše, byl nedávno diagnostikován s Addisonovou chorobou. Zpočátku její veterinář nasadil Venuši na injekce Percortenu a ani nemluvil o možnosti perorální medikace. Amy však nedávno pod dohledem svého veterináře převedla Venuši z injekcí na kombinovaný fludrokortison. This change will save Rogers about $80 per month.

In addition to replacing the mineralocorticoids, dogs with Addison’s disease need the glucocorticoid, cortisol, replaced as well. About 50 percent of dogs require daily glucocorticoid supplementation, while all dogs with Addison’s require glucocorticoid supplementation in times of stress.

Stress is individual. It can come in many forms – physical or emotional, good or bad. For instance, some dogs may require extra glucocorticoids for a visit to the vet, while other dogs may need them because of an extra long play session. While it is important to observe all dogs with Addison’s closely, knowing each individual dog’s stressors is crucial.

There are a number of glucocorticoids available to replace the cortisol that the adrenals are no longer producing. Most vets recommend using prednisone, while most people with Addison’s take hydrocortisone. The other glucocorticoids used include prednisolone, methylprednisolone, and dexamethasone. These all tend to be inexpensive medications.

You many recognize prednisone as the steroid frequently prescribed for allergic reactions, skin problems, or autoimmune conditions. However, its use with the Addisonian patient is at far smaller physiological doses, rather than the therapeutic doses often used for anti-inflammatory and other situations. The typical recommended dosage of prednisone is 0.1 – 0.2 mg per pound per day. That is 5 – 10 mg per day for a 50-pound dog.

However, many people find that on these doses their dog with Addison’s shows undesirable symptoms such as excessive drinking and urination, increased appetite, infections, even behavioral changes. Because these dogs will be on medications for the rest of their lives, it is important to fine-tune the dosages to maximize benefits, while minimizing unwanted side effects.

If a dog suffers from side effects of prednisone, it might be worth trying hydrocortisone instead. That’s what I found with Booker. He was on 15 mg of prednisone every other day. Yet he was unable to go more than four hours without urinating, was having recurring skin infections, and was balding on his face, chest, legs, and abdomen. After switching to hydrocortisone under the care of our vet, his dose was reduced significantly and these problems went away.

Of course, any of these medications require a prescription from your primary veterinarian. It is important, particularly with Addison’s disease, that your dog is monitored closely through observation and blood tests. Always work with your vet when exploring changes in medications.

Complementary therapies
According to most experts, there is no replacement for the conventional medications required to treat Addison’s disease. However many believe that the quality of life can be improved and medications even reduced by using various supplements, improving the dog’s diet, and incorporating complementary modalities such as acupuncture and TTouch.

Booker is a perfect example of how complementary therapies can enhance conventional treatment. Months after diagnosis, Booker was clinically stable with excellent blood test results, but he was still experiencing a number of problems, such as digestion issues, skin problems, and low energy levels.

After incorporating a variety of complementary therapies including Western and Chinese herbs, TTouch, acupuncture, supplements, and a raw, whole food diet, his digestion is greatly improved and his energy level is higher than as a puppy. In addition, his medications have been reduced significantly. At the time of switching him to hydrocortisone, he was taking 30 mg per day. He now takes 7.5 mg per day. He also was receiving 6.4 ml of Percorten-V every four weeks. This has been reduced over 65 percent to 3.2 ml every six weeks.

Many vets agree that diet is the key to a foundation of health for any dog. Before focusing his efforts on diet, Ian Billinghurst, BVSc, studied acupuncture and met with herbalists and homeopaths trying to determine what has the greatest impact on the health of our dogs. He learned that without a good diet, therapies such as acupuncture and homeopathy won’t work properly.

Gloria Dodd, DVM, agrees. She believes that diet accounts for 70 percent of the treatment for an ill dog and this is the first change she encourages clients to make. Both Billinghurst and Dodd are proponents of a raw, fresh, whole foods diet designed for carnivores.

While Dr. Ivin recognizes the importance of diet in the overall health and treatment of an animal, she doesn’t believe it has to be raw, or even home-cooked. However, the commercial food must be of top quality.

One of the most frequently recommended complementary treatments for Addison’s is also one of its original treatments:glandular supplementation. Before the discovery of cortisol, and later its synthetic analogs cortisone and prednisone, patients with Addison’s disease were given ground-up or extract of adrenal gland. Now the process has evolved and a number of companies, such as Standard Process and Nutriwest, manufacture glandular products in tablet or capsule form.

“The addition of glandulars may sometimes help reduce the medication levels of my patients,” says Dr. Ivin, “but they nearly always improve how the dog feels on a day-to-day basis.” She says they help reduce fluctuations in the disease process, help keep the dogs stable, and decrease deterioration as they age.

Various herbs may be beneficial, including nutritive herbs that supply vitamins and minerals necessary for adrenal functions, such as dried nettle, dandelion, parsley, and spirulina; those that support adrenal function, like licorice and borage; those that help the liver, like milk thistle; and those that reduce the impact of stress, such as astragulus and ginseng.

The herb licorice has been reported to have a positive effect with Addison’s disease. Research has shown that licorice helps prolong the activity of natural and synthetic corticosteroids like hydrocortisone, which may enhance the activity of medications or even allow dosage reductions.

Dr. Ivin uses Chinese herbal formulas with great success. Because, as with homeopathy, Chinese herbal remedies are prescribed on an individual basis, she may use a variety of formulas depending on the particular symptoms of her patient. Most of the formulas that she chooses contain the key ingredient, ginseng. Ginseng is an adaptogenic herb that helps the body adapt to environmental and emotional stressors and supports all the major systems of the body rather than having strong affinities for any one system or organ.

Since Addison’s disease inhibits the body’s ability to effectively deal with stress, reducing stress and keeping your dog’s life stable is important. “Maintaining a low-stress, stable environment for your dog helps limit the necessary changes in medication,” says Dr. Ivins. She has found that flower essences are helpful in reducing stress and limiting the need for extra glucocorticoids.

Acupuncture and chiropractic care may also be beneficial. Dr. Dodd believes strongly that in addition to medications, supplements, and diet, it is necessary to treat the imbalances in the acupuncture energy flow meridians of the endocrine glands, digestive organs, immune system, and kidneys.

Post diagnosis follow-up
Immediately after diagnosis, and whenever any changes are made to medications or supplements, it is important to perform blood tests to ensure the dog is stabilized. The electrolyte levels offer the most specific information, particularly about the efficacy of the mineralocorticoids. However, thorough blood work including a full chemistry panel, complete blood count, and thyroid panel are helpful in determining the overall health of an animal.

Thorough management of an Addison’s patient, and fine-tuning his medications and treatments to maximum effect can be difficult, especially with so many variables. Dr. Ivin encourages owners to work closely with their veterinarians to understand the disease as much as possible. “There is no such thing as a dumb question,” she says. Dr. Ivin also recommends keeping track of everything, including the dog’s activity level. Without a written record, it is difficult to know the impact of changes made in medications, supplements, diet, or other therapies.

While managing Addison’s disease can be daunting, it is not impossible. The greatest motive for working at it is the day-to-day health and longevity of your dog. Research shows that when properly stabilized, Addison’s disease does not seem to impact the longevity of a dog.

Dr. Ivin recently lost a canine patient with Addison’s this summer. The Australian Shepard was diagnosed at about eight years old and died at 16. Now that is worth working toward.

Také s tímto článkem
Click here to view “Addison’s Disease in Dogs”
Click here to view “Addison’s Disease in Dogs:Detections and Treatment”

———-

Shannon Wilkinson is a TTouch practitioner and freelance writer who lives with her husband and two Addisonian dogs in Portland, Oregon. This is her first article for WDJ.