Jak nejlépe využít další krevní test vašeho psa

od Randyho Kidda, DVM, PHD Vždy mi připadalo téměř magické, že jen s pár kapkami krve si mohu udělat poměrně komplexní obrázek o tom, co se děje s vnitřní chemií psa. Většinu orgánových systémů psa lze zacílit tou či onou chemickou analýzou a se správnou interpretací jedné (nebo jejich kombinace) těchto analýz mohu, alespoň částečně, posoudit aktuální zdravotní/nemocný stav psa. Z této interpretace pak můžeme často odvodit léčebný režim, ať už je založen na západní nebo alternativní medicíně. Není věda úžasná? V průběhu let jsem se však naučil, že interpretace výsledků biochemie krve a následné rozhodování o terapeutickém protokolu založeném na interpretacích je často více umění než čistě černobílá věda. A i když to může být frustrující, když nejsme schopni generovat konkrétní odpovědi ze samotných nálezů chemie krve, osobně považuji za uklidňující, že v této specifické oblasti vědy stále existuje nějaké kouzlo a tajemství. Jako holistický veterinář jsem se naučil, že existuje mnoho dalších velmi platných metod, které lze použít k interpretaci pacientova zdravotního/nemocného stavu – vyhodnocení Qi tradiční čínské medicíny nebo využití příjmu symptomů používaných v homeopatii jako pouhé dvě příklady. Zjistil jsem, že tyto alternativní diagnostické metody jsou v závislosti na situaci stejně dobré nebo lepší než „vědecké“ metody analýzy krve používané západními praktiky. Podle mého názoru nabízíme našim pacientům to nejlepší ze všech světů, kdykoli máme schopnost přesně interpretovat několik různých diagnostických metod (viz „Osobní poznámky o chemii krve“ na konci textu). Kdykoli se rozhodneme použít krevní chemii jako pomůcku pro diagnostiku a léčbu, musíme porozumět tomu, co nám výsledky říkají – a s čím nám, ze své podstaty, nemohou pomoci. Následují některé ze základů krevních chemických analýz. Při čtení mějte na paměti, že chemické složení krve je obrazem toho, co se děje uvnitř psa. Neposkytují nám příběh se začátkem, středem a koncem a často je to celý tento příběh, který je pro stanovení našeho léčebného protokolu nejcennější. Abychom skutečně věděli, jak nemoc postupuje, možná budeme potřebovat několik progresivních „momentek“, z nichž každý nám poskytne lepší vhled do celého příběhu o aktuálním zdravotním stavu psa. Také si pamatujte, že všechny interpretace chemie krve se opírají o metodologii statistických analýz, jednu z hlavních opor vědy západní medicíny. I když oceňuji, že rozhodnutí založená na statistických konceptech mohou být obvykle odůvodněná, musím si vždy připomínat, že každý pacient je „statistikou“ jednoho – jednotlivce, který může, ale nemusí odpovídat pravidlům, o jejichž dodržování nás statistici žádají. od (viz postranní panel). Nakonec mějte na paměti, že se zabýváte konceptem, který interpretuje „normální“ jako hodnotu, která spadá do parametrů toho, co je v dané populaci statisticky normální. Tato „normální“ hodnota je zcela odpojena od holistické totality zvířecího pacienta a individuální variabilita často vrhá do celého systému opičí klíč. Statistiky jsou zcela slepé a je na lidech, kteří je interpretují, aby zvíře skutečně pozorovali, aby zjistili, zda statistiky korelují s příznaky pozorovanými u psa. Do konceptu „statisticky normální“ je vetkán fakt, že celých 5 procent každé dokonale zdravé populace bude ležet mimo normální rozmezí. Dále, když provedeme profil chemického složení krve na zdravém zvířeti pomocí typických 20 nebo tak samostatných analýz, téměř zaručujeme, že alespoň jedna z hodnot bude mimo normální rozsah. (Lze to dokázat statistikou, ale nebudu vás zde zatěžovat matematikou.) Bohužel, i když bychom měli očekávat, že dokonale zdravé zvíře bude mít alespoň jednu hodnotu svého chemického profilu mimo rozsah normální Zjistil jsem, že příliš málo veterinářů skutečně rozumí tomuto konceptu a často založí celé léčebné protokoly na jedné „falešně abnormální“ hodnotě, kterou získali z chemického profilu. Místo toho bychom měli hledat „shodné“ hodnoty – dvě nebo více hodnot, které se navzájem podporují při hodnocení určitého orgánového systému. Například, když máme několik indikátorů onemocnění jater (například:zvýšená alanin transferáza, aspartát transferáza a alkalická fosfatáza a snížená celková bílkovina a albumin), můžeme si být přiměřeně jisti, že se jedná o játra. Pokud je však zvýšená pouze aspartát transferáza, musíme myslet na jiné možnosti – v tomto případě pravděpodobnost, že dojde spíše k poškození svalů než jater. Klíčem je tedy pracovat s hodnotami, které představují souhlasné indikace, a drbat se v hlavě a přemýšlet (nebo ignorovat) ty, které jsou v rozporu s jinými hodnotami. A konečně, když „abnormální“ hodnoty neodpovídají souhrnu všech fyzických příznaků psa, měly by být zpochybněny. Nepravděpodobné definitivní odpovědi Ve skutečnosti je poměrně vzácné, když nám krevní chemie, i s nejúplnějším možným profilem, dá definitivní odpověď na otázku:"Konkrétně, co je s tím psem?" Když použijeme krevní chemii k diagnostice onemocnění, doufáme, že:a) budeme schopni odstranit některé možnosti z dlouhého seznamu potenciálních příčin onemocnění; b) Přiblížíme se, často prostřednictvím procesu eliminace, ke skutečné příčině nemoci; a c) Můžeme určit jeden (nebo více) orgánových systémů, které potřebují terapeutickou podporu, a tím nám poskytnout určitou pomoc při vývoji našeho léčebného protokolu. I když může být frustrující provést profil chemického vyšetření krve na nemocném zvířeti a nepřijít na přesnou příčinu nemoci, zjistil jsem, že profily „zdravého zvířete“ mohou být velmi užitečné. Pomocí profilu můžeme být schopni odhalit začínající trend k potenciálnímu problému, a to nám dává šanci navrhnout dlouhodobý holistický protokol, který pomůže psovi udržet si optimální zdraví. Moje výhrada je, že se ujišťujeme, že máme co do činění se skutečným trendem a ne pouze s několika vybranými hodnotami, které jsou skutečně v normálním rozmezí, ale jsou mírně na jedné nebo druhé straně střední hodnoty. Všechny laboratoře nejsou stejné Kontrola kvality, přesnost výsledků, doba obratu, náklady a chemická metodologie použitá ke stanovení „normálních“ hodnot jsou všechny faktory, které vstupují do spolehlivosti výsledků, které získáte z jakékoli laboratoře. Veterináři často využívají místní lidské laboratoře, aby ušetřili náklady a čas, ale jen velmi málo z těchto laboratoří si stanovilo své vlastní normální hodnoty pomocí zdravých zvířat místo lidí a často jsou schopny zmírnit svá opatření pro kontrolu kvality vzorků zvířat, které používají. A přestože mnoho veterinářů používá vlastní nástroje pro chemii krve, je téměř nemožně nákladné provádět adekvátní kontroly, aby byly zajištěny kvalitní výsledky. Zeptejte se svého veterináře na laboratoř, kterou používá. Z důvodů, které jsem právě nastínil, důrazně doporučuji využívat pouze univerzitní nebo velké komerční veterinární laboratoře. Nepřesnosti a interakce Pravděpodobně důležitější než „laboratorní chyba“ jako příčina falešných nebo nesprávných hodnot jsou interakce s jinými látkami. Mnohé z těchto interakcí jsou způsobeny problémy v krvi samotné. Například hemolýza (rozpad) červených krvinek může být důsledkem problémů během odběru a lipémie (tuk v krevním řečišti) může být způsobena odběrem vzorku příliš brzy po jídle. Mnoho interakcí je však způsobeno různými léky, které může zvíře v době testu užívat. Váš veterinář by měl být informován o všech lécích nebo bylinách, které váš pes dostává, a bude muset vědět, jak každý z nich ovlivňuje výsledky chemického vyšetření krve. Existuje mnoho dalších úvah, které činí z analýzy krevních chemických látek skutečnou uměleckou formu. Například vždy musíte myslet na různé způsoby, jak lze zvýšit chemii – jako je zvýšená produkce, rozlití z prasknutí buněk nebo nedostatek správné clearance nebo vylučování – a pak se musíte rozhodnout, který z těchto mechanismů se vyskytuje. u tohoto konkrétního pacienta. A konečně, veterinář také musí vzít v úvahu takové individuální proměnné, jako je věk, pohlaví, plemeno, úroveň aktivity a stav březosti zvířete, protože každá z nich může ovlivnit normální rozmezí. Zde je otázka, kterou často dostávám od klientů a veterinářů:"Jaké další testy bych měl provést?" Odpověď je jednoduchá:Co uděláte s výsledky? Pokud pozitivní (nebo negativní) výsledek změní váš léčebný režim, může být test oprávněný. Pokud budete pokračovat v léčebném protokolu, který jste již začali, proč se obtěžovat dalšími testy a náklady? Pravděpodobně se stejně budete ještě více zmást. Běžné výsledky krevních testů Následuje několik běžně používaných krevních chemií a některé věci, které je třeba sledovat při čtení jejich hodnot. Seznam není úplný a má pouze pomoci s rutinnějšími případy; pro další informace se poraďte se svým veterinářem nebo veterinárním specialistou (klinickým patologem nebo internistou). Alkalická fosfatáza (ALP): ALP je enzym nacházející se v různých tkáních; dvě diagnosticky důležité tkáně jsou kost a játra. Dvě běžné příčiny zvýšené ALP jsou užívání glukokortikoidů (kterýkoli z mnoha léků kortizonového typu) nebo antikonvulzivní léky (jako je fenobarbital a primidon). Kostní a jaterní ALP mají samostatné izoenzymy, které lze identifikovat speciální analýzou (elektroforézou), ale s výjimkou onemocnění kostí nebo růstu kostí (růst zvířat nebo při hojení zlomenin) je obvykle způsobena zvýšená aktivita séra, která není vyvolána léky. k onemocnění jater. Alanin transferáza (ALT): Zvýšené hodnoty jsou způsobeny především poškozením jaterních buněk z jakékoli příčiny. (Poškození červených krvinek a svalových buněk může také způsobit malé zvýšení.) Onemocnění jater jakéhokoli typu může zvýšit hodnoty ALT; seznam léků, o kterých je známo, že poškozují jaterní buňky, je rozsáhlý; dále může mít zvíře idiosynkratickou reakci na téměř jakýkoli lék nebo výživový doplněk. Aspartát transferáza (AST): AST se nachází v mnoha tkáních včetně jater, svalů a krevních buněk. Mezi nejčastější příčiny zvýšené AST patří onemocnění jater, onemocnění svalů (zánět nebo nekróza) nebo hemolýza (rozpad červených krvinek). Zatímco zvýšená AST je často spojena s poškozením jaterních buněk, není pro játra tak specifická jako ALT. Cvičení a intramuskulární injekce mohou také zvýšit sérovou AST. Konečně ALT je přítomna v cytosolu buňky, zatímco AST se nachází v mitochondriích. Protože buněčné membrány jsou snadněji poškozeny než mitochondrie (což umožňuje únik enzymu z cytosolu), je snazší zvýšit sérovou ALT než AST. Ledvinové testy: Kompletní renální vyšetření zahrnují BUN, kreatinin a analýzu moči. BUN je ukázkovým příkladem testu, kde může být výklad nutící k zamyšlení. BUN může být mírně zvýšen jakýmkoliv faktorem, který zvyšuje tělesnou bílkovinu – možné příklady zahrnují:nedávná masová moučka z konzervy, krvácení do gastrointestinálního traktu, rozpad tělesných tkání při horečce nebo masivním traumatu tkání nebo medikamentózní terapie včetně kortikosteroidů nebo tetracyklinů. Pokud je zvýšen kreatinin i BUN, jsou postiženy ledviny (snížená glomerulární filtrace). Snížená glomerulární filtrace však může být způsobena prerenálními příčinami (snížený přívod krve v důsledku dehydratace nebo šoku); postrenální příčiny (snížený odtok z „ucpané“ močové trubice); nebo renální příčiny (včetně různých skutečných renálních onemocnění). U časných prerenálních stavů může být BUN zvýšen před hodnotami kreatininu kvůli vysoce difuzní povaze BUN. Prerenální stavy budou typicky spojeny se specifickou hmotností moči vyšší než 1,035; přetrvávající specifická hmotnost 1,010 + 2 znamená, že ledviny nejsou schopny fungovat. Je důležité mít hodnoty před léčbou, protože mnoho způsobů léčby mění jednu nebo všechny hodnoty BUN, kreatininu a specifické hmotnosti moči – tekutinová terapie, kortikosteroidy a diuretika jsou jen některé příklady. Snížená hladina BUN může také indikovat onemocnění a může být způsobena inhibicí produkce (např. nedostatečnost jater nebo omezení bílkovin ve stravě) nebo zvýšením vylučování (např. nadměrná žízeň a močení nebo pozdní těhotenství). Pankreatické testy (amyláza a lipáza): Tyto dva testy by měly být provedeny současně, aby bylo možné diagnostikovat pankreatitidu. Hladiny amylázy se mohou zvýšit s onemocněním ledvin (a další onemocnění jsou podezřelá, ale nejsou prokázána), i když zvýšení je obvykle menší než dvojnásobek horní hranice normálu. Onemocnění slinivky, bez ohledu na závažnost, však nezpůsobuje spolehlivé zvýšení hodnot amylázy. Přidání lipázy zvyšuje pravděpodobnost přesné diagnózy onemocnění slinivky, ale hodnoty lipázy se mohou také zvýšit s onemocněním ledvin (a některými léky) a ne všichni pacienti s onemocněním slinivky budou mít zvýšené hodnoty lipázy. Míra zvýšení hodnot lipázy nebo amylázy není nutně úměrná závažnosti pankreatitidy a každá z těchto dvou hodnot bude mít velmi odlišné normální rozmezí mezi laboratořemi v závislosti na laboratorních metodách analýzy. Cholesterol: Používá se jako screeningový test na hypotyreózu, hyperadrenokorticismus („Cushingsův syndrom“), cukrovku, onemocnění ledvin a další vzácná onemocnění. Krmení dietou s velmi vysokým obsahem tuku může u psa způsobit mírné zvýšení cholesterolu. Hladiny cholesterolu mohou být vysoké bezprostředně po jídle a existuje několik léků, které mohou hodnoty cholesterolu falešně zvyšovat. Při zjištění vysokých hodnot cholesterolu budou potřeba další testy, které pomohou určit příčinu. Glukóza: Obecný screeningový test, který, když je mimo normální rozsah, bude často vyžadovat následné testy k dalšímu zúžení skutečné příčiny abnormality. Existuje mnoho možností pro snížení hodnot, včetně inzulinové terapie, štěněte jako hračka, nádorů a dlouhodobého hladovění, ale pravděpodobně nejčastější příčinou je, že se sérum neoddělilo od červených krvinek. (Red blood cells continue to metabolize glucose, even out of the body, and their metabolism eats up glucose.) There are also many causes of increased glucose, although a persistent value of more than 180-200 mg/dl in a non-stressed animal not receiving medication (especially glucocorticoids) is indicative of diabetes mellitus. Note that glucose is a good example of a “snapshot” blood chemistry, good for monitoring the short-term results of therapies for diabetes. However, other chemistries (fructosamine or glycosylated hemoglobin) provide a better way to see how the therapies are progressing over a few weeks or months time. Electrolytes [sodium (Na), chloride (Cl), potassium (K)]: Electrolytes are an important component of the blood serum. In addition to providing necessary minerals for many chemical reactions, electrolytes balance the “thickness” (osmolality) of the serum as well as helping to maintain a constant acid/base balance. Depletion or excess of any of the electrolytes prevents the kidney from functioning properly, makes cellular uptake of nutrients difficult, and may alter the acid/base balance enough to be life-threatening. Physical causes that may create an imbalance include vomiting, diarrhea, inadequate kidney function, and/or improper fluid intake. Again, there are many drugs that can cause imbalances. If the sodium value is less than 135 mEq/L or if the ratio of Na:K is equal to or less than 27:1, and if we can eliminate sampling errors and other artifacts, hypoadrenocorticism (Addison’s), a potentially life-threatening disease, should be suspected. Calcium and phosphorous: Two additional electrolytes with additional importance for healthy bones and proper nerve transmission. Increased levels of calcium may be caused by many factors including endocrine disease (of the parathyroid, thyroid, or adrenal gland), renal disease, infection, inactivity, dehydration, or excess intake of vitamins A or D. Calcium is also elevated with the presence of several types of tumors, whether or not they involve bone tissue. There are many reasons for low blood calcium levels – including kidney disease, endocrine imbalance, toxicity (especially to ethylene glycol found in some antifreeze products), and thyroid surgery. But, the most common cause is a low level of the blood protein, albumin – from lack of nutrition or liver disease. Animals with very low blood calcium levels may have heart arrhythmia (from lack of proper nerve transmission), or they may go into rigid spasms (eclampsia of pregnancy, is an example of this). Although there are many causes of elevated phosphorous, the most common is kidney disease, and values can be profoundly elevated with this condition. Low levels of phosphorous are commonly, but not exclusively, associated with increased calcium seen along with malignant tumors. Serum proteins (Total proteins, albumin (the most prevalent serum protein), and globulin): Serum proteins evaluation is used as a general screening test for most patients but especially for those with edema, blood clotting problems, diarrhea, weight loss, and hepatic or renal disease. This is to say that either elevated or decreased levels point the diagnostician in the direction of trying to find the reason for the abnormal value. Elevated total proteins, for example, may be caused by many factors, but the most common one is dehydration. Albumin may be low due to lack of intake (nutrition or absorption), lack of production (liver disease), or increased loss (from the gut or kidney). Increased globulins may indicate chronic infection or immunological disease. In some cases deciding which of the globulins are increased (whether it’s the alpha-, beta-, or gamma-globulins, each of which also have several separate fractions) can be beneficial for diagnosis; the various fractions can be separated via electrophoresis. Thyroid profile: Most chemistry panels nowadays include a T-4 evaluation, a basic screening test for thyroid function. However, even as a screening test, it is generally felt to be unreliable because it can over-diagnose hypothyroidism (the most common thyroid disease in dogs), under-diagnose hyperthyroidism (the most common form in cats); may fail to detect early stages of the disease; and it doesn’t identify immune-mediated forms of thyroid disease. Further, the test is influenced by other diseases that may produce spuriously low values, and many drug therapies influence results. For a more complete diagnosis several tests are available, depending on the patient’s symptoms. These include free (unbound) T-4, free and total T-3, endogenous canine thyroid stimulating hormone (TSH), canine thyroglobin autoantibodies (TgAA), and T-3 and/or T-4 autoantibodies. Summary I’ve found both blood chemistry values and alternative methods of diagnosing to be valuable aids in my overall diagnostic process. Sometimes one method gives me a better idea for diagnosis and treatment; other times another method provides much better information. Since I’ve not been able to figure out in advance when a particular method will be the one that will work for the individual patient, I’m glad I have several very different methods to work with. I often find that working with a combination of many diagnostic methods gives me and my patient the best of many worlds. -Dr. Randy Kidd received a DVM degree from Ohio State University and a Ph.D. in Pathology/Clinical Pathology from Kansas State University. He is a past president of the American Holistic Veterinary Medical Association, and author of Dr. Kidd’s Guide to Herbal Dog Care and Dr. Kidd’s Guide to Herbal Cat Care.