Hemangiosarkom u psů

Zatímco diagnóza rakoviny psů není nikdy dobrá, existuje jen několik horších typů než hemangiosarkom (HSA). Stejně jako všechny diagnózy rakoviny je to děsivé, šokující a zničující. U této formy rakoviny často neexistují žádné varovné příznaky nebo příznaky; může zasáhnout tvrdě a rychle a na rozhodování může být málo času, natož výzkum možností léčby.

HSA je vysoce agresivní rakovina buněk krevních cév, která se vyvíjí téměř výhradně u psů. Zatímco dermální forma může být někdy úspěšně léčena, viscerální forma se může náhle projevit kritickými a často fatálními příznaky.

Hemangiomy jsou benigní shluky krevních cév na kůži nebo pod ní, jako jsou červená mateřská znaménka, která se vyskytují u kojenců; sarkomy jsou vzácné rakoviny, které se vyvíjejí v kostech a měkkých tkáních, včetně krevních cév. Hemangiosarkom Termín "nemocný" se týká vysoce maligního onemocnění, které se vyvíjí v endoteliálních buňkách, které vystýlají povrchovou membránu krevních cév a poté napadá samotné krevní cévy. Vzhledem k tomu, že hemangiosarkom postihuje krevní cévy, může se vyvinout téměř v jakémkoli orgánu, přičemž nejčastější anatomickou lokalizací je slezina (40 až 50 % případů).

Nádory HSA postihující síň a ušní boltce byly původně považovány za důsledek metastáz, ale nyní jsou rozpoznávány jako primární lokalizace nádorů zahrnující kdekoli od 10 do 25 % případů; HSA jsou nejčastějším srdečním nádorem nalezeným u psů. U psů se slezinným HSA bude mít 25 % také HSA založené na srdci.

Dermální forma onemocnění zahrnuje asi 13 až 15 % případů. Méně obvyklá místa zahrnují játra, jazyk, ledviny, močový měchýř, plíce, svaly a kosti.

Odhaduje se, že HSA tvoří 5 až 7 % všech rakovin u psů. Onemocnění může vyvinout jakýkoli věk nebo plemeno. Obvykle se vyskytuje u větších plemen psů středního a staršího věku (ve věku 8 až 12 let), ačkoli byl hlášen u psů mladších jednoho roku. Zatímco tradičně nedochází k žádným sexuálním zálibám, nedávné zprávy začínají ukazovat mírný nárůst prevalence u mužů.

TŘI TYPY

HSA je klasifikován do tří typů podle anatomického umístění:dermální, hypodermální/subkutánní a viscerální.

dermální (kožní) forma HSA se vyvíjí na kůži v oblastech, které mají minimální nebo žádnou srst, objevují se jako černé nebo načervenalé výrůstky (mohou být jednotlivé nebo vícečetné) kdekoli na těle, přičemž nejčastějšími jsou břicho, zadní nohy a předkožka stránky.

Ve většině případů se rakovina nerozšíří do tkáně dermis a může být léčena (a potenciálně vyléčena) chirurgickým odstraněním. Kvůli zhoubné povaze onemocnění se však může šířit vnitřně, což se vyskytuje asi u jedné třetiny případů; včasná diagnostika a včasná léčba je zásadní.

Tato forma HSA má přednost u psů se světlou nebo nepigmentovanou kůží, řídkou srstí a místy s bílou srstí a je spojována s nadměrným vystavováním se slunci. K rozvoji tohoto typu jsou tedy predisponováni psi s krátkou bílou srstí, např. dalmatin. Předpokládá se, že omezení slunění u psů s tenkou srstí a bledou kůží může pomoci předcházet této formě onemocnění (pro jiné typy HSA neexistuje žádná známá prevence).

hypodermální (těsně pod horní vrstvou kůže) forma HSA je agresivnější a invazivnější než forma dermální. Tento typ se vyznačuje tmavě červenými až černými výrůstky těsně pod normální překrývající kůží; měkká nebo pevná hmota může být hmatná (kvůli krvácení) a ulcerace je běžná. Lokální kontrola je náročná, protože onemocnění může být rozsáhlé; více než 60 % těchto případů se šíří interně.

Viscerální (vnitřní) hemangiosarkom postihuje vnitřní orgány, především slezinu a srdce. Jde o invazivní a rychle se šířící zhoubný nádor, často život ohrožující, protože nádory se mohou otevřít a krvácet – často bez varování.

DISPOZICE PLEMENE

Zdá se, že zvýšenému riziku jsou vystaveni psi velkých plemen, ale zejména boxeři, plemena bully, dobrmani, angličtí sestři, flat-coated retrívři, němečtí ovčáci, zlatí retrívři, německé dogy, labradorští retrívři, pudlové, portugalští vodní psi, Skye teriéři a ohaři. Dermální forma je nadměrně zastoupena u basetů, dalmatinů a vipetů a u psů středního věku (4 roky) nebo starších.

SIDEBAR:Vytěžit maximum z času, který máte

PŘÍČINA

Příčina HSA není známa, ale asociace plemene naznačuje genetickou predispozici. Předpokládá se, že dermální forma je spojena s nadměrným vystavením slunečnímu záření, jak se obecně vyskytuje u psů se slabým pigmentem a/nebo tenkou srstí. Byla také vyslovena hypotéza, že přispívajícím faktorem může být lokální ozáření. Expozice určitým chemikáliím může také přispět k rozvoji onemocnění; ačkoli HSA u lidí je extrémně vzácný, expozice vinylchloridu byla implikována.

SYMPTOMY

HSA má na začátku tendenci postupovat pomalu, obvykle bez příznaků a bez bolesti. Výsledkem je, že psí tělo může tolerovat onemocnění, dokud nedosáhne kritické fáze. Příznaky se mohou objevit pouze po omezenou dobu a budou záviset na typu HSA a konkrétní lokalizaci v těle (dermální forma viz výše).

Vnitřní HSA – jak hypodermální, tak viscerální forma – mohou vyvolat jakoukoli kombinaci příznaků od obecných příznaků onemocnění, jako je letargie, deprese, demence, nechutenství, ztráta hmotnosti, zácpa/neobvyklé pohyby střev, kulhání a snížená výdrž až po akutnější příznaky. mdloby nebo slabosti, nedostatek koordinace, částečná paralýza, intermitentní kolaps, záchvaty, otoky břicha, krvácení z nosu, kašel a zvýšené dýchání.

Tyto malignity jsou vaskulární povahy a vyvíjejí vlastní krevní zásobení; avšak krevní cévy jsou tvořeny mutovanými buňkami a ty nakonec prosakují krev do okolních oblastí. Toto pomalé, chronické krvácení v malých množstvích může způsobit jemné přechodné příznaky, kdy se pes zotavuje, protože se tvoří nové krvinky. Nakonec nádory prasknou, což má za následek značné krvácení s kritickými a zřejmými symptomy, které obvykle zahrnují potíže s dýcháním, zvýšenou srdeční a dechovou frekvenci, bledé sliznice a kolaps v důsledku hemoragického/hypotenzního šoku vyžadujícího okamžitou veterinární péči.

DIAGNOSTIKA

Je-li podezření na HSA, váš veterinář provede důkladné fyzické vyšetření, přičemž zaznamená zejména některý z výše uvedených příznaků. Někdy mohou být břišní nádory dostatečně velké, aby byly cítit při palpaci. Pravděpodobně bude provedena řada testů, jako je úplný krevní obraz (CBC), profil biochemie séra, analýza moči a profil koagulace. U psů s HSA mohou abnormality zaznamenané v krevním panelu zahrnovat anémii, fragmentaci červených krvinek, nízký počet krevních destiček a vysoký počet neutrofilů (primárních bílých krvinek, které reagují na bakteriální infekci).

Koagulační profil určí, zda existují abnormality srážení připomínající diseminovanou intravaskulární koagulaci (DIC), která je přítomna asi u poloviny psů s viscerálním HSA. DIC je charakterizován vývojem malých krevních sraženin, které blokují krevní cévy; tím dochází k vyčerpání krevních destiček a koagulačních sloučenin potřebných ke kontrole krvácení, což zase může způsobit nadměrné krvácení. Srdeční arytmie jsou běžně spojeny se srdečními a slezinnými HSA; v souladu s tím lze doporučit elektrokardiogram.

Diagnostické zobrazování pomocí rentgenových snímků nebo ultrazvuku jsou užitečnými metodami pro lokalizaci, identifikaci a charakterizaci hmot v břišní a srdeční oblasti, jakož i pro poskytnutí možného důkazu volné tekutiny nebo krve. Když je detekována hmota na slezině, nemusí být možné před odstraněním určit, zda je hmota maligní.

Jemnou jehlou lze odebrat biopsii tkáně nebo tekutiny; analýza vzorků odebraných přímo z nádoru (nebo z chirurgicky odstraněného nádoru) poskytuje nejpřesvědčivější metodu pro stanovení diagnózy. Tento postup však není bez rizika:má nejen potenciál šířit zhoubné buňky během procesu, ale může také spustit krvácení křehkých nádorů.

Zobrazení může také posoudit rozsah malignity (staging) a určit, zda došlo k metastáze. To může být náročné, protože může existovat více nádorů a/nebo může být obtížné určit místo primárního nádoru.

Nedávná studie Carloni a kol., publikovaná v ACVIM Journal of Veterinary Medicine („Prevalence, distribuce a klinické charakteristiky metastáz kosterního svalstva spojených s hemangiosarkomem u 61 psů:celotělová počítačová tomografická studie,“ svazek 33, vydání 2, březen/duben 2019, strany 812–819) zjistily, že klinické vyšetření a tradiční diagnostické zobrazovací modality postrádaly přítomnost metastáz kosterního svalstva. Autoři doporučují celotělové počítačové tomografie (CT) pro přesné posouzení a detekci metastáz do plic, svalů a dalších míst.

Viscerální forma HSA je velmi agresivní a rychle roste s lokální infiltrací, ke které dochází v časném průběhu tohoto onemocnění. Pravděpodobnost, že se v době diagnózy rozšíří z primárního nádoru, je velmi vysoká, přibližně 80 % případů má metastázy při počáteční prezentaci. Játra a plíce jsou běžná místa metastáz, ale onemocnění se může rozšířit na jakékoli místo v těle díky svému spojení s krevními cévami.

Protože symptomy spojené s HSA mohou být jemné a nespecifické, mnoho případů není diagnostikováno, dokud prasklý nádor nevede ke katastrofálnímu krvácení. I když dermální HSA má tendenci mít nižší výskyt metastáz a má potenciál být vyléčen, je důležité, aby i v těchto případech bylo provedeno komplexní vyšetření, protože tato forma může stále metastázovat.

STANOVENÍ

Klinický staging je založen na výsledcích různých provedených diagnostických testů a může poskytnout základ pro zkoumání a rozhodování o léčbě. Pro HSA se tradičně používají dva různé třístupňové klasifikační systémy.

Viscerální HSA

• Stádium I:lokalizovaný nádor; žádné jiné nádory nebyly pozorovány při zobrazování nebo v době operace.
• Fáze II:Prasklý nádor omezený na primární místo, s nebo bez přítomnosti metastáz v blízkosti místa primárního nádoru.
• Stupeň III:Prasklý primární nádor s invazí do sousedních struktur plus lokální nebo vzdálené metastázy.

Dermální/subkutánní HSA

• Stádium I:Primární nádor omezený na dermis.
• Stádium II:Primární nádor zahrnující hypodermis s dermálním postižením nebo bez něj.
• Stádium III:Primární nádor se základním svalovým postižením.

LÉČBA

Protože psí HSA má tendenci se vyvíjet nepozorovaně, dokud nedosáhne pokročilého stadia, je onemocnění často odolné vůči většině forem léčby. Modality chirurgie, chemoterapie a radioterapie mohou mít potenciálně určitý účinek.

Chirurgie Chirurgie je obvykle primární možností léčby všech případů HSA.

U dermálního typu to může být jediné ošetření, které je nutné. Slunečním světlem indukované a povrchové dermální HSA jsou někdy považovány za vyléčené po operaci; avšak nové nádory se mohou vyvinout i jinde na těle nezávisle na předchozím výskytu. Doporučuje se, aby se psi s diagnostikovanou touto formou rakoviny kůže co nejvíce vyhýbali slunečnímu záření. Lokality dermální a podkožní operace HSA mohou být poměrně rozsáhlé kvůli nutnosti odstranění všech postižených tkání.

U viscerálních forem onemocnění se obvykle doporučuje chirurgický zákrok pro všechna místa kromě těch, které zahrnují srdce. Kardiochirurgie je ze své podstaty obtížná, ale vaskulární nádory jsou ještě náročnější. V závislosti na velikosti a postižení lze u nádorů síní zvážit excizi. Vzhledem k tomu, že HSA je spojena s život ohrožujícím krvácením a špatnou prognózou, obtížné rozhodnutí, zda přistoupit k urgentní operaci, musí být často učiněno rychle v době diagnózy.

U psů se slezinnými útvary se doporučuje odstranění sleziny (splenektomie), i když nemusí být předem známo, zda je nádor benigní nebo maligní. Odhaduje se, že přibližně 50 % nádorů sleziny je benigních, ale i když nejsou rakovinné, mohou být nádory nebezpečné, protože samotná slezina je velmi vaskulární a může prasknout a způsobit značné a vážné krvácení. Odstranění sleziny se tak stává diagnostickým (poskytnutím tkáně pro biopsii) i terapeutickým postupem. Během procedury bude celá břišní dutina vyšetřena na přítomnost metastáz a dalších nádorů se vzorky jakékoli podezřelé tkáně odebrané pro biopsii.

Pokud je před operací čas, může vám pomoci rozhodnout se a naplánovat, co chcete udělat, v závislosti na zjištěních učiněných během postupu.

Zatímco operace může být nejlepší dostupnou možností a poskytuje nejvyšší šanci na prodloužení doby přežití, existují rizika a obavy. Vzhledem k přirozené povaze onemocnění existuje významné riziko závažného krvácení během chirurgického zákroku.

Psi s nouzovým HSA již mohou být ohroženi; stabilizace před operací obvykle zahrnuje terapii tekutinami a/nebo krevní transfuze a monitorování intenzivní péče. Srdeční arytmie se mohou objevit po operaci, a zatímco většina výskytů odezní během 24 až 48 hodin, některé mohou vyžadovat léčbu.

Odstranění sleziny u psů s hlubokým hrudníkem může vytvořit více prostoru v břišní dutině; v důsledku toho může být pes náchylnější k torzi žaludku a v době operace může být oprávněná gastropexie (stahování žaludku).

Chemoterapie . Vzhledem k náchylnosti HSA k metastázám je chemoterapie často doporučována jako doplňková léčba k chirurgickému zákroku, zejména v případech neúplného chirurgického odstranění, nebo jako primární léčba srdečních HSA (protože operace v srdeční oblasti může být velmi obtížná).

Používá se několik chemoterapeutických protokolů, které se skládají buď z jediného činidla, nebo z kombinace léků; Mezi nejběžnější patří doxorubicin (Adriamycin), vinkristin, piroxikam, cyklofosfamid a methotrexát. Zdá se, že doxorubicin snižuje závažnost onemocnění, ale nemusí nutně prodlužovat dobu přežití nad rámec jiných protokolů.

Metronomická chemoterapie (konstantní nízká dávka chemoterapie podávaná doma perorální formou) je studována jako přístup, který nejen snižuje pravděpodobnost vedlejších účinků, ale pomáhá kontrolovat šíření nemoci, a tím prodlužuje dobu přežití. Protože HSA není léčitelná, záměrem chemoterapie je zpomalit progresi rakoviny a zároveň zajistit dobrou kvalitu života.

Radioterapie . Radioterapie (RT) má omezené použití v léčbě HSA kvůli tomu, kde se onemocnění v těle tvoří (místa obvykle nevedou k přijetí radioterapie) a extrémně vysoké míře metastáz. Lze jej zvážit jako možnost léčby dermálních forem, kde chirurgické odstranění z vnějších povrchů nedosáhlo jasných okrajů, jako doplněk k chemoterapii a pro případy s lokalizovaným onemocněním stadia II nebo stadia III.

Jako paliativní terapie může být RT prospěšná při snižování bolesti a případně prodloužení doby přežití. Zkoumání radioterapie jako možnosti léčby však pokračuje a některé nedávné – i když malé – studie prokázaly, že RT může psům s HSA poskytnout klinické výhody.

SIDEBAR:Nemůžete si pomoct:Přehodnocení minulých rozhodnutí po zničující diagnóze

DOPLŇKOVÉ REŽIMY

I’m-Yunity a Yunnan Baiyao jsou dvě alternativní terapeutika, u kterých byl zdokumentován určitý úspěch při léčbě HSA. Zatímco výzkum může být omezený a v raných fázích (studie pokračují), veterinární onkologové začleňují tyto modality do svých léčebných protokolů.

Jsem Yunit . Jedná se o polysacharopeptidovou (PSP) sloučeninu z Coriolus versicolor houba, běžně známá jako houba Yunzhi nebo krůtí ocas. V tradiční čínské medicíně se používá více než dvě tisíciletí; Západní vědci nedávno začali zkoumat tuto houbu jako možný protirakovinný prostředek pro použití u lidí a psů. Ve studiích na tkáňových kulturách bylo prokázáno, že má protinádorovou aktivitu a může posílit vlastní schopnosti těla bojovat proti rakovině zlepšením funkce imunitního systému.

V roce 2012 prokázala malá klinická studie (15 psů) na University of Pennsylvania účinnost doplňků stravy s houbami I’m-Yunity u psů s rakovinou. Tato dvojitě zaslepená randomizovaná vícedávková pilotní studie zahrnovala vysokou dávku PSP, která významně oddálila progresi metastáz a prodloužila hlášenou dobu přežití u psího hemangiosarkomu.

Údaje naznačují, že PSP jako jediná látka může nabídnout významné zlepšení morbidity a mortality. Další informace naleznete v části „Jednočinný polysacharopeptid oddaluje metastázy a zlepšuje přežití u přirozeně se vyskytujícího hemangiosarkomu“ v Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, Ročník 2012.

Yunnan Baiyao . Yunnan Baiyao je také čínský bylinný lék a je známý pro své hemostatické (zastavuje krvácení) a vlastnosti při hojení ran. Jedná se o chráněnou čínskou tradiční medicínu a přesný vzorec je obchodním tajemstvím, ale označení identifikuje jeho primární složky.

Yunnan Baiyao se často používá ve veterinární medicíně ke kontrole krvácení u psů zlepšením srážlivosti a funkce krevních destiček a veterinární onkologové jej předepisují ke kontrole nebo zastavení krvácení z rakovinných cév.

V laboratorních experimentech bylo prokázáno, že Yunnan Baiyao zabíjí buňky HSA. Zdá se, že Yunnan Baiyao je pro psy s HSA přínosem, ale dokumentace o účinnosti a vedlejších účincích zatím není k dispozici; klinické studie stále probíhají.

SIDEBAR:On the Horizon:Hemangiosarcoma Studies

PROGNÓZA

HSA je hrozivé onemocnění, zejména ve srovnání s většinou ostatních psích rakovin. Stejně jako u jakékoli formy rakoviny jsou statistiky prezentovány jako obecné pokyny a nepředstavují, jak bude jednotlivý pes reagovat na léčbu.

Dlouhodobá prognóza pro psy s HSA je tristní, i když je nemoc objevena v raných stádiích. U psů, kteří jsou léčeni, však kvalita jejich života obvykle zůstává dobrá až vynikající. I když nemoc postupuje, nezdá se, že by způsobovala mnoho bolesti; místo toho mohou psi zaznamenat návrat nebo nárůst příznaků, jako je krvácení, anémie nebo slabost.

Celkově bude 6 až 13 % psů s HSA, kteří jsou léčeni pouze chirurgickým zákrokem, naživu jeden rok po diagnóze; u pacientů léčených chirurgicky a chemoterapií se jednoroční přežití zvyšuje na 12 až 20 %.

• Doba přežití psů s dermálním HSA, které nelze vyléčit léčbou, se značně liší a závisí na faktorech, jako je místo a stadium. V případech, kdy dermální léze proniknou do podkožní tkáně, se doba přežití pohybuje v rozmezí pěti až 10 měsíců.
• Průměrná doba přežití psů s hypodermálním HSA je šest měsíců.
• Bez léčby většina psů s diagnózou HSA vnitřních orgánů zemře během jednoho až dvou týdnů od diagnózy, ačkoli někteří mohou přežít několik měsíců a jiní jen jeden den.
• Prognóza u pacientů s HSA ve slezině léčených pouze chirurgickým zákrokem se pohybuje od jednoho do tří měsíců, zatímco u pacientů léčených operací a chemoterapií se prognóza zlepšila na čtyři až osm měsíců. Pokud jsou však v době operace přítomny rozsáhlé metastázy, doba přežití je pouze asi dva měsíce po chemoterapii.
• Klinické stadium bývá silně spojeno s prognózou psů s hemangiosarkomem sleziny.
• Prognóza se snižuje u psů s nádory sleziny, které prasknou; doba přežití bývá kratší a nepředvídatelná.
• Psi se zjevnými metastázami při diagnóze, kteří nepodstoupí operaci, mohou reagovat na chemoterapii, která může poskytnout delší kvalitu života ve srovnání se psy, kteří nejsou léčeni vůbec.
• Prognóza u psů s nádory postihujícími srdce, játra a/nebo jiné vnitřní orgány je horší než u psů s nádory sleziny.
• Zdá se, že psi s diseminovanou intravaskulární koagulací (DIC) mají kratší dobu přežití než psi bez tohoto onemocnění.
• Bohužel téměř všichni psi s HSA podlehnou nemoci z ruptury nádoru nebo metastáz do orgánů.

DŮVOD K NADĚJI

HSA postihuje každý rok tisíce psů, ale vyšetřování je omezené, především proto, že jde téměř výhradně o psí onemocnění. Většina ostatních typů rakoviny psů se vyskytuje také u lidí, a proto má větší impuls pro výzkum.

Je to již více než 40 let, co byla chemoterapie přidána ke standardu péče o léčbu HSA. I když od té doby došlo k malému zlepšení prognózy psů, nedávné studie ukazují příslib vývoje nových screeningových metod a včasné detekce, což umožní zahájit léčbu dříve a doufáme, že i lepší výsledek. Další informace o nejnovějším výzkumu této ničivé nemoci naleznete v části „On the Horizon:Hemangiosarcoma Studies“ na další stránce.