Používejte kortikosteroidy u svého psa opatrně

KORTIKOSTEROIDY PRO PSY:PŘEHLED

1. Pochopte, že neexistuje způsob, jak oddělit protizánětlivou aktivitu glukokortikoidů od jejich imunosupresivní aktivity.

2. Kdykoli jsou glukokortikoidy používány po delší dobu, „odstavte“ od nich svého psa postupně.

3. Zvažte použití přírodních alternativ, pokud je to možné, jako jsou bylinky, akupunktura, homeopatie a životní styl s nižším stresem.

Kortikosteroidy jsou možná nejzáhadnější ze všech léků v arzenálu západního lékařství. Mnoho lékařů říkalo, že jsou nejpoužívanější a nejvíce zneužívané ze všech našich léků. Kortikosteroidy jsou nezbytnou součástí zdravé fyziologie a mohou zachránit život… nebo mohou způsobit řadu nežádoucích vedlejších účinků, které mohou být pro zdraví a pohodu psa zničující. Vzhledem k tomu, že tato třída biochemikálií ovlivňuje téměř všechny buňky těla, jejich příznivé účinky mohou být rozšířené – a jejich nepříznivé účinky mohou být zcela vysilující a dlouhodobé.

Takže kdo jsou tito kluci, kteří mohou zdánlivě nosit bílé i černé klobouky současně?

Co jsou kortikosteroidy?

Přirozeně se vyskytující kortikosteroidy jsou třídou steroidních hormonů, které jsou produkovány v kůře (tedy „kortiko“ předpona) nadledvin. Dřeň nadledvin (vnitřní část) produkuje adrenalin a norepinefrin, hormony zodpovědné za reakci „boj nebo útěk“, mimo jiné. Kortikosteroidy jsou vyrobeny ze stejné steroidní chemické báze, která také produkuje mužské a ženské pohlavní hormony a androgenní steroidy, které proslavili sportovci, kteří chtějí zvýšit svou svalovou hmotu. Kortikosteroidy se však mírně liší od androgenních a pohlavních hormonů svou chemickou strukturou a velmi se liší způsobem, jakým ovlivňují tělo.

Kortikosteroidy se dále dělí do dvou hlavních tříd sloučenin:mineralokortikoidy a glukokortikoidy.

Mineralokortikoidy jsou životně důležitou součástí hormonálního vyrovnávacího systému těla, i když tvoří pouze malou část celkové směsi kortikosteroidů v těle. Mineralokortikoidy fungují v ledvinách (v distálních tubulech), kde stimulují výměnu sodíku a draslíku – zvyšují renální vylučování draslíku a zvyšují resorpci sodíku, což zase pomáhá udržovat vodní rovnováhu v těle zvýšením resorpce vody.

Základním steroidem s mineralokortikoidní aktivitou je aldosteron. Kortizol, hlavní „přirozený“ glukokortikoid u psů (a jiných nehlodavců), má slabou mineralokortikoidní aktivitu. Ale v přirozeném stavu má mineralokortikoidní aktivita kortizolu určitý význam, protože u zdravého zvířete je vylučováno mnohem více kortizolu než aldosteronu.

Název glukokortikoid pochází z raných pozorování, že tyto hormony se podílely na metabolismu glukózy. Naprostá většina glukokortikoidní aktivity u většiny savců pochází z kortizolu, známého také jako hydrokortison.

Vzhledem k tomu, že syntetické glukokortikoidy jsou široce používány ve veterinární terapii, tento článek se na ně zaměří.

Aktivity glukokortikoidů u psů

Glukokortikoidy (zejména kortizol, převládající přírodní glukokortikoid) stimulují několik procesů, které společně slouží ke zvýšení a udržení přirozené přeměny glukózy. Mezi tyto efekty patří:

• Stimulace glukoneogeneze, syntézy glukózy z jiných zdrojů, jako jsou aminokyseliny (stavební bloky bílkovin) a lipidy (tuky). Glukokortikoidy stimulují enzymy, které podporují tento proces, zejména v játrech.

• Mobilizace aminokyselin z tkání, generování substrátu pro glukoneo-genezi.

• Inhibice vychytávání glukózy ve svalech a tukové tkáni, čímž se glukóza šetří.

• Stimulace odbourávání tuků, uvolňování mastných kyselin, které poskytují energii různým tkáním a přidávají další substrát pro glukoneogenezi.

Glukokortikoidy mají silné protizánětlivé a imunosupresivní vlastnosti. Toto jsou primární lékařské použití glukokortikoidů a budou podrobněji diskutovány níže.

Glukokortikoidy mají také četné účinky na vývoj plodu, včetně jejich role při podpoře zrání plic a produkci povrchově aktivní látky nezbytné pro funkci plic bezprostředně po narození.

Nadměrné hladiny glukokortikoidů v důsledku podávání jako léku nebo hyperadrenokorticismus (Cushingova choroba) mají účinky na mnoho systémů. Jen několik příkladů zahrnuje inhibici tvorby kostí, potlačení absorpce vápníku a opožděné hojení ran. Všimněte si, že tyto účinky naznačují, že pravděpodobně existuje mnoho fyziologických rolí glukokortikoidů, které si ještě plně neuvědomujeme. Všimněte si také, že tyto účinky se mohou objevit při podávání léků a většina z nich je v konečném důsledku škodlivá pro zdraví a léčení.

Nedostatečná produkce kortizolu se nazývá Addisonova choroba (neboli hypoadrenokorticismus). Toto onemocnění může být způsobeno autoimunitní destrukcí kůry nadledvin nebo v důsledku infekčního onemocnění a je často doprovázeno nedostatkem aldosteronu. Nedostatek aldosteronu může být akutně život ohrožující, způsobit těžkou nerovnováhu elektrolytů a ztrátu normální srdeční funkce. Mezi další příznaky Addisonovy choroby patří slabost a letargie, průjem a kardiovaskulární onemocnění.

Zánětlivé a alergické stavy často léčené glukokortikoidy

Akutní přecitlivělost (kousnutí a bodnutí)
Alergická bronchitida
Atopie (stav kůže)
Chronická bronchitida
Degenerativní onemocnění kloubů
Encefalitida Eozinofilní granulomový komplex
Eozinofilní GI onemocnění
Bleší alergická dermatitida
Pneumonitida srdečních červů
Onemocnění meziobratlových plotének
Reakce přecitlivělosti na parazity
Urtikarie (svědění)
Uveitida

Potenciální nežádoucí účinky glukokortikoidů

Potrat
Alopecie – vypadávání vlasů
Calcinosis cutis – ukládání vápníku v kůži
Zpožděné hojení ran
Diabetes mellitus
Gastrointestinální ulcerace
Potlačení růstu
Hyperlipidémie – přebytek tuku v krvi
Latrogenní hyperadrenokorticismus – Cushingova choroba
Imunosuprese – sekundární infekce, infekce, které se zhoršují
Nespavost, neklid, změny chování
Rezistence na inzulín
Přetržení vazů a šlach
Svalová atrofie
Osteoporóza
Lapání po dechu
Polyfagie – nadměrný hlad
Polyurie (nadměrné močení) nebo polydipsea (nadměrná žízeň)
Proteinurie – nadměrné ztráty bílkovin v moči
Psychóza nebo změny chování
Snížený práh záchvatů
Ztenčení kůže

Fyziologické účinky glukokortikoidů

Metabolický: Zvyšte glukoneogenezi a odbourávání bílkovin; antagonizovat aktivitu inzulínu; mobilizovat volné mastné kyseliny

Kardiovaskulární: Vazokonstrikce

Gastrointestinální a játra: Vyvolání enzymu alkalické fosfatázy (chemické krevní testy rutinně odhalí zvýšení tohoto enzymu, když se terapeuticky používají glukokortikoidy); snížení vstřebávání vápníku a železa; podporovat ukládání tuku a glykogenu v játrech; zvýšit sekreci trávicích hormonů; změnit strukturu mucinu

Ledviny: Zvýšená rychlost glomerulární filtrace; podporovat zadržování vody, sodíku a chloridů; zvýšit vylučování draslíku a vápníku

Neurologické a svalové: Euforie nebo změny chování; svalová atrofie; svalová slabost

Endokrinní: Snížit produkci ACTH; potlačit tyreotropní hormon a koncentrace T-3 a T-4

Zánětlivé a imunologické: Snížení tvorby prostaglandinů a leukotrienů; inhibovat mononukleární fagocytózu a chemotaxi; snížit produkci cytokinů; potlačit imunitu zprostředkovanou buňkami

Různé: Stimulovat chuť k jídlu; inhibovat proliferaci fibroblastů a syntézu kolagenu; urychlit kostní resorpci

Kontrola sekrece kortizolu

Kortizol a další glukokortikoidy jsou vylučovány v reakci na adrenokortikotropní hormon (ACTH) z přední hypofýzy. Sekrece ACTH je zase pod kontrolou mozkového hypotalamického peptidu, hormonu uvolňujícího kortikotropin (CRH), což vytváří klasickou osu hypotalamus-hypofýza-nadledviny kontroly nad konečnou sekrecí glukokortikoidů. Je důležité si uvědomit, že v přirozeném stavu je mozek (hypotalamus) primárním řídícím orgánem a kdykoli je zvíře ve stresu, dojde ke zvýšené produkci kortizolu.

Jakákoli forma glukokortikoidu (ať už vyvolaná léky nebo endogenní – například ze stresu) působí na tuto osu negativní zpětnou vazbou a zastavuje další sekreci glukokortikoidů. Mechanismus negativní zpětné vazby je z lékařského hlediska důležitý, protože po vypnutí může ose trvat několik dní, než se znovu zařadí na normálně fungující úroveň.

Účinky na zánět a imunitní funkce

Z lékařského hlediska a jistě i z holistického hlediska je nejdůležitější si uvědomit o velmi silných protizánětlivých a imunosupresivních vlastnostech glukokortikoidů, že neexistuje absolutně žádný způsob, jak tyto dvě vlastnosti oddělit.

Kdykoli jsou glukokortikoidy podávány (nebo vyráběny přirozeně), výsledkem bude kombinace protizánětlivých a imunosupresivních aktivit. Použití glukokortikoidů je tedy vždy vyvážením; vícenásobné působení glukokortikoidů současně umožňuje příznivé i nepříznivé účinky.

Protizánětlivá aktivita glukokortikoidů je primárně zaměřena na inhibici produkce kyseliny arachidonové, která zase inhibuje produkci prostaglandinů a leukotrienů způsobujících zánět. Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAIDS) také inhibují prostaglandiny (inhibicí pozdějšího enzymu v kaskádě, cyklooxygenázy), ale ne leukotrieny.

Imunologická aktivita glukokortikoidů je zaměřena především na buněčnou složku imunitního systému:fagocytární funkci monocytů a produkci cytokinů. Některé lymfocyty mohou být zničeny glukokortikoidy, zejména neoplastické (nádor vyvolávající) a aktivované lymfocyty. Tyto účinky mohou být buď prospěšné (např. léčba imunitně podmíněných stavů nebo některých lymfocytárních nádorů), nebo škodlivé (např. narušení obranyschopnosti těla proti plísňovým, virovým a bakteriálním infekcím).

V tom, co se může překrývat (protizánětlivá a imunosupresivní), glukokortikoidy vytvářejí klasický „stresový leukogram“, obraz bílých krvinek (WBC) se zvýšeným počtem zralých neutrofilů, sníženým počtem lymfocytů a eozinofilů a proměnlivým zvýšením počtu monocytů.

Farmakologické použití glukokortikoidů

Glukokortikoidy jsou komerčně dostupné v různých formách buď pro systémové (perorální tablety nebo tekutiny a injekce) nebo pro místní použití a relativní síla a trvání účinku těchto produktů se velmi liší.

Pokud předpokládáme, že potence kortizonu (přirozeného glukokortikoidu produkovaného psími nadledvinami) je „1“, relativní potence komerčních produktů mohou být 5-6krát silnější (prednison, prednisolon, methylprednisolon, triamcinolon) a dokonce tolik. 40krát silnější (dexa-methason a betamethason).

Můžeme také kategorizovat komerčně dostupné glukokortikoidní produkty na základě doby, po kterou potlačují osu hypotalamus-hypofýza-nadledviny. V průměru krátkodobě působící glukokortikoidy (hydrokortison a kortison, přirozeně produkované glukokortikoidy) potlačují osu hypotalamus-hypofýza-nadledviny méně než 12 hodin; supresivní aktivita dlouhodobě působících glukokortikoidů (dexamethason a betamethason) trvá déle než 48 hodin a v mnoha případech není přesné trvání u psů známo. Středně působící přípravky (prednison, prednisolon, methylprednisolon a triamcinolon) spadají někde mezi.

Komerční produkty mají ve srovnání s kortizonem nebo hydrokortisonem různé mineralokortikoidní aktivity. Prednison a prednisolon mají například asi poloviční mineralokortikoidní aktivitu než přírodní glukokortikoidy a většina ostatních syntetických produktů nemá téměř žádnou.

Některé syntetické glukokortikoidní sloučeniny vyžadují konverzi na aktivní metabolit. Například prednison vyžaduje konverzi v játrech na prednisolon, aby se stal aktivním. Protože je tato konverze nezbytná, je prednisolon lepší volbou pro topickou aplikaci, ale protože konverze je rychlá a téměř úplná, jsou tyto dva léky zaměnitelné pro systémové použití.

Konečně, biologické poločasy glukokortikoidů jsou odlišné (prodloužené) od jejich plazmatických poločasů, které jsou zodpovědné za variabilitu trvání (od krátkodobě působících přes středně až po dlouhodobě působící).

Je to proto, že biologické účinky glukokortikoidů jsou z velké části způsobeny změnami v genetické regulaci produkce bílkovin a tyto změny vytvářejí delší dobu aktivity.

Všimněte si, že množství glukokortikoidů přirozeně v těle během dne kolísá. Terapeutické protokoly by měly brát tuto denní odchylku v úvahu a v případě potřeby předepisovat množství léku, které by odpovídalo těmto denním odchylkám.

Všimněte si také, že ve všech případech, kdy byla terapie glukokortikoidy prodloužena (více než několik dní), existuje možnost, že osa hypotalamus-hypofýza-nadledviny byla uzavřena mechanismem negativní zpětné vazby. Tyto případy pak vyžadují postupné snižování z terapeutických úrovní spíše než náhlé vysazení. Doba a způsob „odvykání“ závisí na použitém glukokortikoidu a délce jeho užívání. Ověřte si u svého veterináře správný protokol.

Přirozené možnosti

Existuje mnoho přírodních alternativ ke glukokortikoidům, látkám, které mají protizánětlivou aktivitu a/nebo které zlepšují rovnováhu funkce imunitního systému.

• Byliny – Existuje mnoho bylinných přípravků, které jsou protizánětlivé, posilují imunitní systém, zabraňují bolesti a jsou specificky zaměřeny na tělesný systém, čímž jej vyrovnávají v reakci na zánět nebo bolest.

Zvláštní zajímavostí zde je lipnice luční, původní zdroj aspirinu (starý botanický název lipnice luční, Spirea, podle toho dostal aspirin svůj název). Termín salicylát ("aktivní" složka aspirinu) pochází z latinského názvu pro vrbu Salix. Mezi byliny, které obsahují salicylát, patří lipnice, libavka, kůra osiky a topolu, bříza, černá rasca a vrba.

Kromě toho existuje několik bylin – mezi příklady patří lékořice, divoký jam, juka, sarsaparilla a pískavice řecké seno – které obsahují steroidní saponiny, které mají chemickou strukturu velmi podobnou kortizonu. Tyto steroidní saponiny mají přímé protizánětlivé účinky podobné kortizonu a některé z nich navíc inhibují enzym v játrech, který rozkládá přirozený kortison, a tím ho činí déle dostupným.

Rostlinné steroidy obvykle nevytvářejí atrofický účinek na nadledvinky a ve skutečnosti se často používají k podpoře procesu odvykání od terapeutických hladin glukokortikoidů.

• Akupunktura bylo prokázáno, že je prospěšný pro imunitní systém a pro prevenci zánětů. Kromě toho akupunktura zmírňuje bolest při artritidě a může podporovat hojení.

• Homeopatie funguje tak, že zvyšuje vitální sílu, neměřitelnou složku zdravého těla, která byla přirovnávána k imunitnímu systému.

• Příspěvek životního stylu s nízkým stresem ke zdraví je také neměřitelné, ale nepochybně cenné. Pamatujte, že tělo neustále produkuje glukokortikoidy, a kdykoli dojde k jejich nadměrné produkci, existuje možnost onemocnění. Nadbytek glukokortikoidů je produkován při nadměrném stresu; zamyslete se nad „aktivním psem, syndromem malého bytu“, kdy je pes ponechán doma sám po dlouhou dobu (mimo zdravou „smečku“ a nucen abnormálně ovládat vylučovací vzorce), neustálé znečištění hlukem, nedostatek pohybu a procházky pod širým nebem – to vše to jsou potenciální stresory.

Podle mě je nejlepší antistresor na světě nechat svého psa být psem; nechte ho znovu se spojit se svou skutečnou vnitřní přirozeností a s přirozeným a zdravým vnějším prostředím.

Spojení všeho dohromady

Dobře. Takže máme před sebou fakta a tady je shrnutí:

• Existují přírodní i syntetické glukokortikoidy a synteticky vyráběné produkty mají širokou škálu trvání a účinnosti.

• Glukokortikoidy jsou nezbytným hormonem pro udržení těla a terapeutické dávky mohou být prospěšné – i škodlivé.

• Glukokortikoidy ovlivňují všechny buňky v těle. Jejich aktivity jsou tedy dalekosáhlé.

• Neexistuje způsob, jak oddělit protizánětlivou aktivitu glukokortikoidů od jejich imunosupresivní aktivity.

• Veterináři mají k dispozici různé produkty a každý z těchto produktů má své místo v sadě terapeutických nástrojů.

• Mnoho onemocnění reaguje příznivě na léčbu glukokortikoidy.

• Léčba glukokortikoidy může mít mnoho nežádoucích vedlejších účinků.

• Kdykoli jsou glukokortikoidy užívány delší dobu, je třeba je pacient postupně vysadit.

• K dispozici jsou některé přirozené možnosti – možnosti, které pravděpodobně nejsou tak účinné, ale téměř jistě nejsou tak potenciálně škodlivé.

Nyní přichází ta nejtěžší část. Znáte-li výhody a nevýhody glukokortikoidů, jak a kdy je zvolit pro svého psa? Bohužel neexistuje žádná dobrá odpověď. Ještě jednou se bohužel musíme vrátit ke starému principu:„Všechno záleží. Na jednotlivého psa. Na konkrétním případě, jak je prezentován. A na rodinnou situaci.“

Můj názor je:Nikdy bych neváhal použít masivní dávky krátkodobě působících glukokortikoidů v případě nouze:anafylaxe, kolaps imunitního systému, akutní trauma, poškození nervů. Vím, že i tyto aplikace jsou nyní zpochybňovány – protože ve skutečnosti nemáme vědecký důkaz, že fungují u psů –, ale čas, který jsem strávil na pohotovostní klinice, kde jsem pomocí glukokortikoidů účinně léčil stovky „šokových“ zvířat, ukázal, že mi jejich účinnost.

Dlouho bych však přemýšlel, než jsem kdy použil glukokortikoidy na dermatitidu nebo chronická imunitně podmíněná onemocnění. Nejprve bych uvažoval o alternativních lécích – kombinujících jak protizánětlivé metody, tak metody vyvažování imunitního systému – a doufám, že budou dostatečně účinné, aby byly léčebné.

Na druhou stranu mi není příjemné vyžadovat, abychom se drželi alternativ, ať se děje cokoliv. Myslím, že u některých pacientů může nastat chvíle, kdy jim způsobíme více škody než užitku a snažíme se, aby alternativy fungovaly. Někdy stačí rychlý režim krátkodobě působících glukokortikoidů, aby měl imunitní systém zvířete šanci se dostatečně zotavit, aby se mohl sám zařídit.

U artritického zvířete bych ještě déle a usilovněji přemýšlel o tom, že bych někdy použil glukokortikoidy. Jednoduše jsem měl příliš velký úspěch s akupunkturou (spolu s chondroprotektivy a bylinami) a vedlejšími účinky glukokortikoidů (demineralizace kostí, oslabení vazů a šlach, možnost infekce), které, jak se zdá, fungují proti všemu, co se snaží dosáhnout. Kromě toho glukokortikoidy nemají žádnou aktivitu zmírňující bolest a bolest je jednou z klíčových složek artritidy.

Ve všech případech si myslím, že je nezbytné, abychom (abychom použili v současnosti populární metaforu) měli výstupní strategii. Rozhodněte se předem, jaký bude váš výstupní protokol – jak dlouho budete přemýšlet o použití alternativní taktiky, jak budete posuzovat výsledky, a především, pokud a kdy se rozhodnete skončit, co použijete pro protokol „odvykání“. .

Konečně si myslím, že by mohlo existovat místo pro terapii glukokortikoidy pro zvíře v konečném stádiu, pro léčbu jakékoli z nemocí, kde bychom je běžně používali. Zdá se mi, že v těchto případech mohou výhody převažovat nad nevýhodami.

Glukokortikoidy jsou často nenákladným způsobem stimulace metabolismu; mohou zmírnit zánět; a často vytvářejí „dobrý“ postoj u dříve depresivního psa.

Dále se v těchto případech nebudeme muset obávat dlouhodobých účinků, ani nebudeme pravděpodobně konfrontováni s nutností postupného odstavení zvířete od terapie.

Dr. Randy Kidd získal titul DVM na Ohio State University a titul Ph.D. v oboru patologie/klinická patologie z Kansas State University. Bývalý prezident American Holistic Veterinary Medical Association, je autorem Dr. Kidd’s Guide to Herbal Dog Care and Dr. Kidd’s Guide to Herbal Cat Care.