Nehanebná chirurgie

Obdrželi jsme následující dlouhý – ale velmi informativní – dopis od Evelyn Orenbuch, DVM, viceprezidentky Americké asociace rehabilitačních veterinářů. Pomáhá dále vzdělávat naše čtenáře o možnostech léčby poranění CCL u psů.

Byl jsem nadšený, když jsem si přečetl „Saying ‚No‘ to Surgery“ (Whole Dog Journal únor 2010) o „konzervativní léčbě“ poranění vazů. Jako veterinář, který posledních sedm let praktikuje pouze fyzickou rehabilitaci, jsem povzbuzen, abych viděl jakýkoli článek popisující její výhody. Autorka CJ Puotinen byla docela důkladná ve svém seznamu léčeb a doplňků, které mohou a měly by být zahrnuty do konzervativního režimu léčby. Znepokojilo mě však několik bodů v článku.

Při diskuzi o chirurgických možnostech autor začíná vyprávěním příběhu majitele psa, kterého Dr. Gail Smithová z University of Pennsylvania School of Veterinary Medicine varovala před metodou vyrovnání tibiální plošiny (TPLO). Uvědomuji si, že tento příběh byl pouze diskusí o tom, co majitel psa zažil, ale nechává čtenáře věřit, že je třeba se vyhnout operaci TPLO.

Kdybychom se podívali dále, viděli bychom, že chirurgové v UPennu jsou ve svých námitkách proti operaci TPLO téměř úplně sami. Jsem si docela jistý, že veterinární vysoká škola UPenn je jediná v zemi (je jich 28), která tuto metodu nevyučuje. Navštěvoval jsem přednášky Dr. Smithe a viděl jsem jeho perokresby vektorů a sil po kolena a jeho fyzikální vysvětlení, proč to nefunguje. Problém je v tom, že na skutečném zvířeti (nejen na kresbě) to funguje a funguje to dobře. Mnoho psů v této zemi podstoupilo tuto operaci a nejenže se vrátili mezi šťastnými a pohodlnými mazlíčky, ale také se vrátili do plné atletické soutěže.

V postranním panelu s názvem „Surgical Options“ autor cituje studii Dr. Mike Conzemius et. al., ve kterém autoři studovali funkci končetiny po různých chirurgických technikách u ruptury kraniálních zkřížených vazů s poraněním mediálního menisku. Přestože je citace autora přesná, není úplná. Cílem studie nebylo prokázat, že operace byla nebo nebyla možností. Zdá se, že to paní Puotinen použila, aby ukázala, proč je konzervativní řízení dobrý nápad. To nemůže být dále od bodu studie.

Autoři studie byli v článku citováni:"Nezahrnuli jsme skupinu, která byla léčena nechirurgickou léčbou, protože bylo dobře prokázáno, že psi velkých plemen mají s touto léčbou špatné výsledky." Studie porovnávala normální psy se psy po operaci CCL. Neporovnával psy, kteří byli léčeni konzervativním přístupem, s těmi, kteří podstoupili operaci.

Pokud byste psa léčeného konzervativně položili na silovou destičku šest měsíců po zranění (jak bylo provedeno ve studii), stále by na této končetině nebylo 100% zatížení. Také, ačkoli se počet psů, kteří se vrátili k „normální funkci“ zdá nízký, uvědomte si, že všichni psi se zlepšili; prostě neměli stejnou váhu zadních nohou.

Dokonce i autoři uvádějí:„Naše zjištění, že chůze většiny psů šest měsíců po operaci byla abnormálnější než normální, bylo překvapivé, protože ačkoliv jsme formálně nezdokumentovali dojmy majitelů z výsledku, byl náš názor, že většina majitelů si myslela, že jejich psi fungují přijatelně jako domácí mazlíčci. Pokud je to pravda, dalo by se dojít k závěru, že naše definice klinicky důležitého zlepšení byla příliš přísná.“ Jinými slovy, majitelé většiny těchto psů vám řeknou, že šest měsíců po operaci jejich psi vypadají dobře a dobře si hrají. Silová deska je extrémně citlivý nástroj a dokáže zachytit i ty nejmenší rozdíly v nosnosti.

Pooperační fyzická rehabilitace byla doporučena všem majitelům v této studii, ale nebyla zdokumentována ani dodržována. Řekl bych, že toto je pravděpodobně nejdůležitější klíč k návratu psa do plné funkce po operaci. Pokud má pes tři silné nohy a jednu slabou, bude i nadále nadměrně využívat dobré nohy. Je to pouze tehdy, když problém stlačíte pomocí cvičení a rehabilitace, můžete ho přimět, aby byl ve své chůzi vyrovnanější. Takže, protože nevíme, kteří psi dodržovali pooperační rehabilitační protokol, nemůžeme vědět, zda to ovlivnilo studii.

Nakonec se studie zaměřila na tyto psy šest měsíců po operaci. Podle jejich majitelů jsou funkční. Kde budou za dalších šest měsíců? Myslím, že všichni očekáváme, že se věci okamžitě zahojí jen proto, že do toho vkládáme úsilí. Tělo dokáže jen tolik. Tkáně se potřebují opravit, znovu vyrůst a najít nové způsoby fungování. Dokonce i žena citovaná na konci článku řekla, že její vlastní trhlina ACL se hojila 10 měsíců.

Dva další body
1. Na začátku článku autor zmiňuje, že mediální opěra je důkazem, že existuje artritida. Toto je nesprávné. Mediální opěrka je nahromadění těžké vazivové tkáně na horní části tibie. Často se má za to, že je to reakce těla na nestabilitu kloubu po natržení CCL, ale bylo zjištěno, že je přítomna ještě předtím, než je nestabilita zjištěna. Nemá žádnou korelaci s množstvím nebo existencí artritidy uvnitř kloubu. Viděl jsem mnoho rentgenových snímků psích kolenních kloubů, na kterých cítím velkou mediální opěrku, ale nevidím žádnou artritidu. U všech psů, kteří dostanou konzervativní léčbu, se to vyvine, ale to samo o sobě není důvodem k poplachu.

2. Paní Puotinen uvádí problém rakoviny kostí u některých psů po obdržení TPLO. Zkusme tu operaci nedémonizovat. Ano, pár takových případů bylo. Zdá se, že existovala šarže špatně vyrobených kostních destiček, které zkorodovaly a způsobily mírně vyšší výskyt rakoviny kostí u psů, kteří dostali tyto destičky. Tyto problémy však byly vyřešeny a od té doby nebyly provedeny žádné studie, které by definitivně korelovaly operaci TPLO s rakovinou kostí. Pamatujte si, že proximální tibie není neobvyklou oblastí pro rakovinu kostí a kdykoli nějakou oblast narušíte, můžete zapnout geny pro expresi rakoviny.

Chirurgie není jedinou a dokonce ani nejlepší cestou. Konzervativní léčba může být pro mnohé tou nejlepší volbou a chválím WDJ za to, že se tímto tématem ujal, ale je důležité neodsuzovat operaci jako léčbu poranění CCL. Je to nejlepší volba pro většinu psů a jejich majitele; nejdůležitější je najít správného chirurga. Najděte někoho, kdo se na vašeho psa bude dívat jako na celek. Čím se živí váš pes? Jak je velký nebo malý? Jak starý? Jak citlivý na chirurgická anestetika? Jak závažné jsou příznaky? Je třínohý chromý nebo jen nese menší váhu na postižené noze? Mnoho dalších otázek vyžaduje odpovědi.

Ještě poslední bod. Jsem viceprezidentem Americké asociace rehabilitačních veterinářů (AARV). Autorka Lisa Rodier se mnou udělala rozhovor pro váš článek „Psí rehabilitace? Jdi, jdi, jdi“ (září 2009). Jedním z hlavních problémů diskutovaných v tomto článku je, že se musíme ujistit, že když mluvíme o fyzické rehabilitaci u zvířat, nenazýváme to fyzikální terapií (PT). PT může provádět pouze licencovaný fyzioterapeut. Na našich zvířatech dnes pracuje mnoho odborníků na rehabilitaci zvířat a většina z nich nejsou PT.

Veterinární lékař – nejlépe rehabilitační veterinář – by měl dohlížet na léčbu každého zvířete, které dostává fyzickou rehabilitaci. Pokud tomu říkáme PT, potenciálně ztrácíme jeho důležitost. Může se to zdát pouze jako sémantika, ale věřte mi, je to velký problém. Veterináři a PT společně tvoří úžasný tým. Mnoho rehabilitačních klinik zaměstnává PT a neumí si představit práci bez nich. Ale nakonec je to součást veterinární medicíny, a proto by se mělo nazývat zvířecí fyzická rehabilitace.

Znovu vás chválím za zdůraznění důležitosti konzervativního řízení jako možnosti pro psy s CCL slzami. Nedávno jsem se zúčastnil jedné z největších veterinárních konferencí na světě, Severoamerické veterinární konference. Celý den jsme věnovali veterinární rehabilitaci a v rámci toho proběhla kompletní přednáška o konzervativní léčbě pacienta s CCL. Místnost byla téměř úplně plná. Mnoho veterinářů si uvědomuje, že operace není jedinou možností, a mnozí hledali odpovědi, které by dali majitelům, kteří se rozhodli operaci říci „ne“.

Evelyn Orenbuch, DVM, CCRT, CAVCA, CVA (nevyřízeno) rehabvets.org