1. Neodmítejte změny u vašeho psa jako normální stárnutí. Váš veterinář může najít základní, léčitelnou příčinu.
2. Léčba Cushingovy choroby může zlepšit kvalitu života vašeho psa. Nebojte se zkusit drogy, když je to potřeba.
3. Pozorně sledujte příznaky, jako je nedostatek chuti k jídlu, které mohou naznačovat, že je třeba přestat užívat léky nebo upravit dávkování.
4. Pokud má váš pes všechny známky Cushingovy choroby, ale testy jsou negativní, zvažte jako možnou příčinu atypické Cushingovo onemocnění nebo vyčerpání nadledvin.
Někdy se život ohrožující nemoci rozvíjejí tak pomalu, že jim nikdo nevěnuje velkou pozornost. Starší pes, který má neustále žízeň, pije obrovské množství vody. Je hladovější než obvykle a má tenkou srst a břicho. Po celou dobu kalhotuje a teď jeho zadní nohy ztrácejí svalový tonus a slábnou. Mnoho majitelů to odmítá jako normální známky stárnutí, ale jde o klasické příznaky Cushingovy choroby, která každoročně postihuje odhadem 100 000 psů v USA.
Cushingova choroba, známá také jako hyperadrenokorticismus, je opakem Addisonovy choroby. Obě onemocnění zahrnují nadledvinky, které produkují kortizol – stresový hormon, který pomáhá připravit psa na boj nebo útěk tím, že odbourává svaly a tuk, aby se přeměnil na glukózu. Zatímco Addisonova choroba je důsledkem nedostatečného kortizolu, Cushingova choroba je důsledkem příliš velkého množství – a dlouhodobé vystavení kortizolu může mít negativní účinky na celé tělo. Cushing's vystavuje psy zvýšenému riziku cukrovky, pankreatitidy, močových kamenů z oxalátu vápenatého, plicního tromboembolismu, hypertenze (vysokého krevního tlaku), infekcí močových cest, onemocnění ledvin se ztrátou bílkovin, vypadávání srsti, kožních problémů a městnavého srdečního selhání.
Cushingova choroba postihuje především psy středního a staršího věku. Většina (asi 85 procent) případů Cushingovy choroby je způsobena nádory hypofýzy; ty jsou obvykle benigní (adenomy). Asi 15 procent Cushingových případů je způsobeno nádory nadledvin; asi polovina těchto nádorů nadledvin je benigních a asi polovina je maligních (karcinomy).
U hyperadrenokorticismu závislého na hypofýze (PDH) způsobují nádory nadměrnou produkci hypofýzy adrenokortikotropního hormonu (ACTH), který signalizuje nadledvinám, aby uvolnily kortizol. Průměrný věk při diagnóze PDH je 10 let a nejčastěji postiženými plemeny jsou pudlové, jezevčíci, bíglové, němečtí ovčáci, boxeři, bostonští teriéři, labradorští retrívři a teriéři, přičemž 75 procent pacientů váží méně než 44 liber.
U Cushingů závislých na nadledvinách samotný nádor nadledvin vylučuje nadměrné množství kortizolu. Průměrný věk pro diagnostiku nádorů nadledvin je 11 let, převažují pudlové, němečtí ovčáci, jezevčíci, labradorští retrívři a teriéři. Přibližně polovina všech případů se vyskytuje u psů vážících více než 44 liber a feny mohou být postiženy častěji.
Kris Hackleman
Dívka, malý knírač, žila se Cindy Bright z Indiany v Pensylvánii od smrti její první majitelky v roce 2006. Dívka je známá tím, že jí cokoli (včetně dehydratovaných nebo živých ropuch); s váhou 27 liber měla vážnou nadváhu.
V únoru 2008 symptomy dívky zahrnovaly nadměrnou žízeň a močení, přejídání, močovou inkontinenci a občasné hyperexcitace nebo agresi. Byla jí diagnostikována PDH a byl jí podán Vetoryl (trilostan), lék, který nebyl až do roku 2009 v USA schválen pro léčbu Cushingových chorob závislých na hypofýze i na nadledvinách, ale který se ve Spojeném království používá od roku 2001. Bright dovezeno lék ze Spojeného království (něco, co lze provést na předpis a vyplněním formuláře pro získání povolení od FDA).
Dnes se Girl má dobře a její váha je normálních 19 liber. Její občasné zdravotní neúspěchy mají tendenci následovat dietní nerozvážnosti, jako je konzumace 6 balíčků anglických muffinů, které někdo dal před mrazák v suterénu, a její požívání trusu divokého králíka, který Bright popisuje jako dívčí „kaviár“. Dívka prodělala vážný záchvat pankreatitidy v roce 2010. „Život je jako chůze po laně,“ říká Bright. "Jedno uklouznutí a je těžké vrátit vše zpět do kurzu."
Stejně jako Girl, všichni psi s Cushingovou chorobou vyžadují pečlivé sledování. V závislosti na droze používané ke kontrole příznaků mohou i malé změny stavu nebo chování signalizovat velké problémy a svědomití pečovatelé bedlivě sledují vše, co se zdá neobvyklé nebo odlišné.
Ve Springfieldu ve Vermontu byla u Kathy Mason’s Beagle, Chance, diagnostikována PDH v 8 letech. Byl léčen Aniprylem, který nebyl účinný, a poté přešel na Lysodren (mitotan). „Po asi dvou letech dobré krveprolití,“ říká Mason, „se náhoda dostala do addisonské krize. Mysleli jsme, že ho ztratíme, ale on přežil a zůstal Addisonianem po zbytek svého života. Léčit to bylo mnohem jednodušší. Zemřel v lednu, pět let po diagnóze, ve věku 14 let.“
Zatímco většina nádorů hypofýzy je mikroskopických, 10 až 20 procent je větších než 10 milimetrů (3/8 palce) v průměru. Téměř všechny tyto nádory hypofýzy, nazývané makrotumory nebo makroadenomy, jsou benigní, ale asi polovina je dostatečně velká na to, aby stlačila mozek a způsobila neurologické příznaky, jako je netečnost, špatná chuť k jídlu, zmatenost, chůze v kruzích nebo záchvaty. U většiny psů je diagnostikována Cushingova choroba nejméně šest měsíců před rozvojem neurologických příznaků. Plemena s krátkým nosem, jako jsou boxeři a mopslíci, mívají největší nádory hypofýzy.
Většina psů s nádory hypofýzy je léčena léky, protože jejich nádory jsou považovány za neoperovatelné. Poměrně nová chirurgická technika však umožňuje odstranění některých nádorů.
Další možností pro velké nádory hypofýzy je radiační terapie, která je drahá (3 000 až 5 000 dolarů v oblasti Los Angeles) a může mít nežádoucí vedlejší účinky, jako je ztráta kůže a vlasů, ztráta sluchu nebo problémy s tvorbou slz v očích. Přestože je úspěšná v 70 procentech případů, obvykle je nutná další léčba Cushingovy choroby a nádory léčené ozařováním se pravděpodobně budou opakovat. Doba přežití se neprodlužuje, pokud jsou neurologické problémy závažné.
Před třemi lety si Maggie, 12letá černá směs labradorského retrívra a chrta v Atlantě ve státě Georgia, vyvinula nenasytnou chuť k jídlu, vypila neuvěřitelně velké množství vody a začala útočit na odpadky. Její majitelka Kristin Boggsová vzala Maggie k jejich veterináři, který měl podezření na Cushinga. "Cushingova choroba je obvykle založena na hypofýze," říká, "ale místo toho, abych to předpokládal, můj veterinář nařídil ultrazvukový test. Už jednou viděl případ Cushinga, který byl způsoben nádorem nadledvin. Maggie měla velký nádor na nadledvinkách.“
Řešením bylo odstranit celou žlázu. Operace Maggie proběhla na speciální interní veterinární klinice, kde ji celou noc navštěvovala pooperační sestra.
„Maggie to zvládla na výbornou, navzdory řezu téměř po celé délce jejího břicha,“ říká Boggs. „Je to tvrdá stará holka. Nádor byl naštěstí benigní. Po několika týdnech užívání léků na vyrovnání hladiny kortizolu se vrátila do normálu.“
V Toledu, Ohio, Springer Spaniel Lindy Boyle, Cody, byla diagnostikována s Cushingovou chorobou ve věku 11 let poté, co se u něj objevila hladová chuť k jídlu a přibral na váze. Codyho ultrazvukové vyšetření odhalilo nádory na obou nadledvinách.
„Dvoustranná adrenalektomie je velmi riskantní,“ říká Boyle, „ale pro Codyho fungovala dobře. Stal se Addisonovým psem, protože jeho tělo už neprodukovalo vůbec žádný kortizol, ale žil další dva roky s dobrou kvalitou života, než zemřel na to, o čem jsme přesvědčeni, že byl zápal plic.“
Vzhledem k tomu, že pacienti s Cushingem mívají vysoký krevní tlak a špatnou schopnost hojení, může být zapotřebí několik měsíců lékařské terapie k posílení pacienta před operací. Po operaci může být po dobu několika měsíců vyžadován prednison nebo jiné kortikosteroidy, dokud se schopnost psa produkovat kortizol neobnoví, a někteří psi mohou také potřebovat náhradu mineralokortikoidů.
V průzkumu 63 psů, kteří podstoupili operaci, měli 4 (6 procent) neoperovatelné nádory a byli utraceni; 18 (29 procent) zemřelo během operace nebo brzy po ní kvůli komplikacím; a průměrná délka života po operaci u zbývajících 41 psů byla 46 měsíců.
Jak jde tento článek do tisku, symptomy Maggie's Cushing se vrátily, způsobené novým nádorem na její zbývající nadledvince. "Nemůžu uvěřit, že se nám to znovu stalo," říká Boggs. „Je to přesné opakování toho, čím jsme prošli před třemi lety. Nevíme, zda je nádor zhoubný nebo benigní, protože si nemyslíme, že by rozsáhlá operace v jejím věku (15 ½) byla rozumná. Můj veterinář a já jsme se rozhodli léčit ji trilostanem a uvidíme, jak se jí bude dařit. Mojí prioritou teď je, aby byla šťastná a pohodlná.“
Cushingovu chorobu není vždy snadné diagnostikovat. Mezi výsledky rutinních testů, které mohou poukazovat na Cushingovy testy, patří:
Psi s Cushingovou chorobou jsou náchylní k infekcím močového měchýře, kůže a dalším infekcím kvůli imunosupresivním účinkům kortizolu. Asi 20 procent psů s Cushingovou chorobou má inaparentní infekci močového měchýře, která vyžaduje kultivaci (nejen rozbor moči).
Potvrzení Cushingovy diagnózy může být náročné, zejména proto, že falešně pozitivní výsledky jsou běžné u psů s neadrenálním onemocněním. Běžně se používají následující testy:
Tento test je užitečný pro monitorování léčby a je to jediný test, který lze použít u psů, kteří jsou v současné době léčeni kortikosteroidy. Nízká normální nebo tupá reakce indikuje iatrogenní Cushing (viz postranní panel na úvodní straně). Toto může být preferovaný test, pokud jsou příznaky mírné, protože je lepší promeškat diagnózu, než získat falešně pozitivní výsledek.
Výsledky testů je třeba posuzovat v kombinaci s příznaky. Pes s alespoň třemi typickými příznaky plus pozitivní test je považován za Cushingova, ale pes bez příznaků, ale možná s vysokou ALP a pozitivním testem nemusí, v takovém případě je nejlepší počkat a uvidíme. přístup. Pokud jsou přítomny známky, ale výsledky testu jsou negativní, zvažte opakované testování za tři až šest měsíců nebo test na atypický Cushingův syndrom.
Klasifikace typu Cushingovy choroby jako hypofýzy nebo nadledvinek pomáhá určit, která léčba je nejlepší. Endogenní hladina ACTH je mnohými považována za nejpřesnější metodu identifikace typu Cushingovy choroby, ale tento test je obtížné provést, protože sérum musí zůstat zmrazené během transportu do laboratoře. Psi s nádory hypofýzy mají vysoké hladiny ACTH, zatímco psi s nádory nadledvin budou mít nízké nebo žádné měřitelné ACTH.
LDDS lze použít pro klasifikaci, když se odebírá 4hodinový vzorek. Pokud je 8hodinový vzorek> 30 nmol/l a 4hodinový vzorek je <30, nebo jsou oba menší než polovina výchozího vzorku, je pravděpodobná forma hypofýzy.
Test suprese vysoké dávky dexametazonu (HDDS) je podobný LDDS, ale používá se vysoká dávka dexametazonu. Tento test se provádí pouze na psech, o kterých je již známo, že mají Cushing. U psů s nádorem hypofýzy se v 75 procentech případů projeví suprese hladiny cirkulujícího kortizolu, ale u psů s nádory nadledvin se suprese nikdy neprojeví.
Nádory nadledvin lze na ultrazvuku vidět ve 30 až 50 procentech případů. Na nádor nadledvin je podezření, kdykoli je pozorováno, že jedna nadledvina je zvětšená, zatímco druhá není viditelná. Pokud se nerozšířily, měly by být nádory nadledvin odstraněny, pokud je to možné, ale operace je obtížná a obvykle vyžaduje specialistu.
Dvě normální nebo velké nadledvinky naznačují hypofyzární formu Cushingovy choroby, i když zvětšené nadledvinky jsou také často pozorovány v případech neadrenálních onemocnění v důsledku chronického stresu nemoci. MRI nebo CT vyšetření dokáže detekovat nádory hypofýzy a určit jejich velikost. U dvou třetin psů s nádory většími než 10 milimetrů se zpočátku rozvinou neurologické příznaky a mohou mít prospěch z okamžité radiační terapie, ještě předtím, než se příznaky objeví.
Nejlepší léčba Cushingovy choroby závisí na závažnosti příznaků, typu Cushingovy choroby, riziku nežádoucích účinků a nákladových faktorech. Lékařská terapie se používá ke kontrole klinických příznaků, ale neléčí nemoc. Není pravděpodobné, že prodlouží život, ale zlepší kvalitu života psa. Neléčit je také životaschopnou možností, zejména pokud jsou příznaky minimální. V tomto případě může být zvláště užitečná doplňková péče.
Pokud pes trpí souběžným zdravotním stavem, je důležité toto onemocnění léčit a stabilizovat, pokud je to možné, před léčbou Cushingovy choroby. Léčba psů se souběžným neadrenálním onemocněním, jako je diabetes, je složitá a přesahuje rámec tohoto článku.
Mitotan (Lysodren®), který se používá u Cushingovy hypofýzy i nadledvinek, byl až do posledních let jedinou dostupnou léčbou. Mitotan je pohodlný a relativně levný, ale má potenciálně závažné vedlejší účinky. Chemoterapeutický lék funguje tak, že selektivně eroduje dvě vnitřní vrstvy kůry nadledvin, které produkují kortizol, zatímco má tendenci zachovat vnější vrstvu, která tvoří aldosteron. Pokud je erodováno příliš mnoho, výsledkem je nedostatek kortizolu.
Asi u 30 procent psů léčených mitotanem se vyvinou krátkodobé reakce. Pokud k tomu dojde, je mitotan vysazen a pes je léčen prednisonem, dokud se nadledvinky nezotaví. Destrukce může být trvalá a vyžaduje léčbu atypické (nebo někdy typické) Addisonovy choroby. Riziko trvalé nebo život ohrožující Addisonovy reakce u mitotanu se považuje za 2 až 5 procent.
Mitotan se podává jednou nebo dvakrát denně během „indukční“ fáze, během níž dochází k navození eroze nadledvin. Lék se musí podávat s jídlem, jinak se nevstřebá. Mitotan by se neměl používat u psů se špatnou chutí k jídlu; nechutenství naznačuje, že se děje něco jiného, co musí být diagnostikováno a řešeno před zahájením Cushingovy terapie.
Během indukční fáze by ošetřovatelé měli informovat své veterináře, jakmile jejich pes zaznamená jakékoli snížení chuti k jídlu, snížení spotřeby vody, průjem, zvracení, letargii nebo apatii. Je důležité sledovat tyto příznaky počínaje třetím dnem léčby. Tyto příznaky naznačují, že bylo dosaženo konce indukce a je čas na test stimulace ACTH.
Indukční doba je variabilní, obvykle mezi 7 a 14 dny, ale některým pacientům stačí dva až tři dny a jiným může trvat až šest týdnů, zvláště pokud jsou jim podávány jiné léky, které interagují s Lydsodrenem, jako je fenobarbital nebo inzulín. . Pokud nedojde k žádné reakci, lze zvýšit dávku nebo lze mitotan přeformulovat na olejovou bázi, aby se zvýšila absorpce, nebo lze místo toho použít lék trilostan.
Když ACTH test a klinické příznaky naznačí, že došlo k dostatečné adrenální erozi, je denní užívání (indukční fáze) ukončeno a je zahájena celoživotní „udržovací“ léčba jednou až dvakrát týdně. Test ACTH lze opakovat přibližně po měsíci a poté jednou až čtyřikrát ročně.
Pokud se kdykoli během léčby objeví zvracení, průjem, ztráta chuti k jídlu nebo apatie, může pes potřebovat pilulku „protijed“ prednisonu, která by měla přinést zlepšení během 30 minut až dvou hodin. Váš veterinář pravděpodobně předepíše prednison a poté mitotan na několik týdnů vysadí, než bude pokračovat v nižší dávce. Pokud nedojde ke zlepšení, symptomy způsobuje něco jiného.
Přibližně u poloviny psů léčených mitotanem dojde v určitém okamžiku k relapsu a vyžadují druhé kolo indukce a jejich udržovací dávka bude možná muset být zvýšena.
Výrazné zlepšení by mělo být pozorováno během šesti až osmi týdnů od zahájení udržovací dávky s úplným zvratem klinických příznaků po čtyřech až šesti měsících léčby. Obvykle jsou prvními zlepšeními normální spotřeba vody, močení a chuti k jídlu a posledním je opětovný růst vlasů. Svalová síla a tolerance cvičení se během prvních tří až čtyř týdnů zlepší.
Mitotan lze použít k léčbě nadledvinové Cushingovy choroby, ale je zapotřebí vyšší dávka, což má za následek více nežádoucích reakcí. Průměrná doba přežití je v tomto případě 16 měsíců.
Trilostan (Vetoryl®), používaný k léčbě Cushingovy choroby hypofýzy i nadledvinek, inhibuje enzym 3-beta-hydroxysteroid dehydrogenázu, která se podílí na produkci několika steroidů, včetně kortizolu.
Protože trilostan může blokovat aldosteron i kortizol, může způsobit nežádoucí účinky, jako je dehydratace, slabost a změny elektrolytů (nízký obsah sodíku a vysoký obsah draslíku). V tomto případě musí být medikace dočasně zastavena; někteří psi mohou také vyžadovat podporu tekutin.
Z důvodů, které nejsou pochopeny, trilostan příležitostně způsobuje akutní nekrózu nadledvin, ke které může dojít během několika dnů po zahájení léčby nebo po několika měsících. Stav je nepředvídatelný a není závislý na dávce. Vyžaduje rychlou léčbu tekutinovou terapií, glukokortikoidy a mineralokortikoidy nebo může být fatální (Addisonova krize). Tato komplikace je trvalá a nevratná a bude nutná celoživotní suplementace jak mineralokortikoidů, tak glukokortikoidů (tj. léčba typického Addisonova syndromu).
Trilostan se podává jednou nebo dvakrát denně s jídlem. Nežádoucí účinky mohou být méně časté při podávání dvakrát denně. Počáteční dávka je 1 až 3 mg na libru tělesné hmotnosti denně. Začít na spodní hranici tohoto rozmezí je nejbezpečnější, i když doporučená počáteční dávka v produktové brožuře je vyšší.
Na začátku a po jakékoli úpravě dávky je nezbytné pečlivé sledování. Pokud se objeví známky nesnášenlivosti, přerušte užívání trilostanu a okamžitě kontaktujte svého veterináře. Mezi časté nežádoucí účinky patří mírná letargie, zvracení, průjem a snížení chuti k jídlu, zejména na začátku. Většina reakcí je nezávažných a lze je zvrátit snížením dávky nebo přerušením léčby, ale jsou také možné závažné nebo fatální Addisonovy reakce. Po vedlejších účincích by mělo následovat vyšetření elektrolytů a ACTH. Jakmile symptomy odezní, může být lék znovu zahájen při 50% snížení dávky.
Většina psů vykazuje snížení pití, močení a chuti k jídlu během jednoho týdne, ale některým to může trvat dva měsíce nebo déle. Trilostan kontroluje klinické příznaky u psů s nádory nadledvin, ale nezpomaluje růst nádoru.
Trilostan může být bezpečnější než mitotan, protože vedlejší účinky bývají méně závažné a většinou jsou reverzibilní. Riziko trvalé nebo život ohrožující Addisonovy reakce z trilostanu se považuje za 2 až 3 procenta.
Cena je hlavní nevýhodou trilostanu, i když náklady na monitorování mohou být nižší než u mitotanu. Základní hladiny kortizolu měřené 4 až 6 hodin po podání trilostanu mohou poskytnout adekvátní monitorování bez nutnosti testů stimulace ACTH.
Zdá se, že trilostan predisponuje psy ke zvýšené adrenální toxicitě mitotanu, takže je nejlepší počkat alespoň měsíc mezitím, pokud přejdete na mitotan. Při přechodu z jiného léku na trilostan počkejte několik týdnů nebo dokud se klinické příznaky nevrátí. Tento lék se nedoporučuje pro psy s onemocněním jater nebo ledvin.
Ketokonazol (Nizoral®) se používá k léčbě Cushingových chorob nadledvin a hypofýzy. Tento antimykotický lék potlačuje hormony nadledvin u asi 80 procent psů jako vedlejší účinek.
Nízká dávka se používá po dobu jednoho týdne; pak, pokud nejsou pozorovány žádné vedlejší účinky, použije se vyšší udržovací dávka. Ketokonazolem není možné vyvolat Addisonovu chorobu, takže monitorovací testy nejsou nutné jinak než po měsíci, aby se zjistilo, zda lék funguje.
Nežádoucí účinky mohou zahrnovat zvracení a průjem, ale není potřeba žádná „protijedová pilulka“. Jednoduše přerušte, dokud nežádoucí účinky nezmizí, a poté začněte s nižší dávkou.
Nevýhody ketokonazolu spočívají v tom, že se musí podávat dvakrát denně neomezeně dlouho a jeho účinek může být mírný nebo dočasný. Tento lék může snížit klinické příznaky až u 30 procent psů s nádory nadledvin, ale vedlejší účinky jsou běžné.
L-Deprenyl (Anipryl® nebo selegilin) se používá pouze k léčbě Cushingovy choroby hypofýzy. Používá se také k léčbě kognitivní dysfunkce psů.
L-Deprenyl působí tak, že inhibuje sekreci ACTH prostřednictvím vysokých hladin dopaminu v oblasti střední hypofýzy, kde se nachází 30 procent nádorů hypofýzy, a může fungovat pouze u psů s takovými nádory. Tento lék nemá žádné závažné vedlejší účinky, ale přibližně 5 procent pacientů pociťuje menší nevolnost, neklid nebo snížený sluch. Nemůže vyvolat Addisonovu chorobu a není vyžadováno žádné sledování.
Protože je obtížné určit, zda lék funguje, a může trvat značnou dobu, než se projeví, jen málo veterinářů uvádí dobré výsledky. Protože se však někteří psi zlepšují a jejich bezpečnostní rozpětí je vysoké, může být vhodné vyzkoušet u psů s mírnými příznaky, které postupují pomalu. L-Deprenyl může být kombinován s mitotanem nebo trilostanem pro psy s kognitivní dysfunkcí a může zvýšit úroveň aktivity psa a kvalitu života.
Anipryl se nedoporučuje pro psy, kteří mají také cukrovku, pankreatitidu, srdeční selhání, onemocnění ledvin nebo jiné závažné onemocnění.
Spisovatel na volné noze CJ Puotinen žije v Montaně. Je autorkou The Encyclopedia of Natural Pet Carea je častým přispěvatelem do WDJ.
Mary Straus je vlastníkem webu DogAware.com. Ona a její norwichský teriér Ella žijí v oblasti San Francisco Bay Area.
Většina lidí si myslí, že boreliózu způsobují klíšťata – a to je částečně pravda. Organismem, který ve skutečnosti způsobuje lymskou boreliózu, je bakterie spirocheta zvaná Borrelia burgdorferi; klíšťata jen posbírají, přenášejí a přenášejí bakterie do tvorů, kterými se živí. Nejlepší způsob, jak za
Addisonova choroba je často nazývána „velkým uchazečem“. Příznaky mohou být chronické, vágní a maskované jako jiná onemocnění. Prvotní diagnóza je často přehlédnuta a objevena až po vyčerpání ostatních diagnostických cest. U každého psa, který má voskové a slábnoucí příznaky, jako je snížená chuť k
